Journalføring er en del av den kliniske tenkningen. Helsepersonell vurderer, prioriterer og vektlegger hva som er viktig, og dokumenterer dette. KI kan støtte arbeidet, men KI kan gjøre feil, har ikke hele bildet, og skal ikke sette rammene for vurderingen.
Under konsultasjonen:
- Sett de kliniske rammene selv: Helsepersonell må danne seg et tydelig bilde av hva som er viktig å dokumentere, slik at det er de faglige vurderingene – og ikke KI-utkastet – som styrer innholdet i journalen.
- Vær klar over at KI ikke kan fange opp alt: KI får bare med seg det som sies høyt. Den får ikke med seg pasientens fremtoning og kroppsspråk, alvorlighetsgrad eller klinikers vurderinger som ikke sies høyt. Verktøy kan også fungere dårligere ved utydelig tale, bakgrunnsstøy eller når flere snakker samtidig. Helsepersonell bør være bevisst disse begrensningene og ta korte egne notater ved behov, slik at viktig klinisk informasjon ikke går tapt.
Når helsepersonell redigerer utkastet etterpå:
- Bruk klinisk blikk: Les gjennom hele utkastet kritisk og vurder om det faktisk gjenspeiler det helsemessig viktige og den kliniske vurderingen.
- Dobbeltsjekk kritisk innhold og vanlige feil: Ord som “ikke/ingen”, legemidler og dosering, allergier, prøver og avtaler kan lett bli feil. Sjekk også at KI ikke har blandet behandler, pasient og pårørende.
- Korriger og suppler der det trengs: Rett feil og upresise formuleringer, dokumenter kliniske observasjoner KI ikke kan fange opp og legg til egne vurderinger.
- Sjekk at all tekst er relevant, nødvendig og riktig: KI kan dokumentere mer informasjon enn nødvendig. KI kan også legge inn plausible, men feilaktige detaljer. Disse skal ikke journalføres.
Vær oppmerksom på eventuelle manuelle steg, og sørg for at:
- Riktig tekst blir kopiert inn i riktig pasients journal.
- Eventuelle lydopptak, råfil og tekstutkast slettes senest ved godkjenning i journal.