Når kopier av data blir kilde til utdatert informasjon
En gravid kvinne med alvorlig svangerskapsforgiftning og kjent diabetes innlegges på sykehus. Informasjon om blodprøveresultat ligger i flere systemer. På grunn av kopierte, men ikke oppdaterte opplysninger om pasientens blodsukkerverdier i pasientjournalen mistenker ikke mottakende lege svangerskapsdiabetes. Sykepleier ved avdelingen tar blodsukker som viser forhøyede verdier. Resultatet føres inn i sykepleiedokumentasjon, men formidles ikke videre. Tilstanden får utvikle seg ubehandlet og dette fører til svært høyt blodsukker, som forverrer pasientens tilstand.
Feilen oppstår fordi helsepersonell mangler oversikt over hvilke opplysninger som er oppdaterte og gjeldende på tvers av datasystemene.
Når elektroniske helseopplysninger overføres manuelt mellom pasientjournaler
En 85 år gammel kvinne overføres til sykehjem etter hjerneslag, med blodfortynnende behandling og behov for videre oppfølging. Det er svært hektisk ved avdelingen med bare en sykepleier på vakt da kvinnen ankommer sykehjemmet. Sykepleier registrerer medisinlisten i den elektroniske pasientjournalen de bruker ved sykehjemmet. Ved en feil registreres informasjon på feil pasient.
Feilen oppdages først en uke senere under legevisitt. I mellomtiden har en annen pasient fått blodfortynnende feilaktig, mens kvinnen på 85 år ikke har fått sin livsviktige medisin og fått et nytt slag. Hendelsen fører til økt pasientrisiko, ekstra overvåkning og ressurskrevende feilretting.
Når det oppstår feil i elektronisk meldingsutveksling
En fastlege henviser en pasient til spesialist for utredning av magesmerter via helsenettet. På grunn av ulike journalsystemer og feil valg av adresse i Adresseregisteret, rutes henvisningen feil. Henvisningen blir liggende uten å bli vurdert. Det oppdages etter 1 måned at den har kommet feil og det sendes varsel tilbake til henvisende lege. Dette fører til forsinket vurdering og unødvendig ventetid for pasienten.
Når det brukes upresis kode i pasientjournalen
En 78 år gammel mann legges inn på sykehus med feber, hoste og tung pust. Kliniske undersøkelser og røntgen bekrefter lungebetennelse på grunn av influensa. Under registrering i det nye journalsystemet, som bruker SNOMED CT som kodeverk, velger legen termen "pneumoni" som beskrivelse av diagnosen fra en overordnet liste, uten å spesifisere videre.
Av ulike årsaker velger ikke legen mer presise diagnoser, som bakteriell pneumoni, aspirasjonspneumoni eller influensapneumoni. Informasjonen i journalen er dermed medisinsk korrekt, men unødvendig generell. Ved å velge en generell diagnose fremfor en mer presis diagnose mister en klinisk informasjon (tap av granulering). Ved videre behandling vil behandler enten bruke unødvendig lang tid på å avklare status, eller kanskje også gi upresis og noen ganger uriktig behandling.
Når konvertering mellom kodeverk fører til informasjonstap
Kari, 68 år, henvises av fastlegen til sykehuset for rask utredning av alvorlige magesmerter. Henvisningen prioriteres som "Haster innen 3 dager", men ved mottak konverteres dette automatisk til sykehusets bredere kategori "Prioritert", med inntil 30 dagers frist.
Uten manuell kontroll blir Kari feilprioritert, og først innkalt tre uker senere. I mellomtiden forverres helsetilstanden, og hun legges akutt inn med tarmobstruksjon som følge av kreft. Hendelsen skyldes systemsvikt ved ulikt kodeverk og upresise konverteringsregler.
Når de digitale løsninger ikke støtter arbeids- og samhandlingsbehov
Pål, 79 år, legges inn på sykehus etter et fall. Han bruker flere faste medisiner, men informasjonen om legemidler i bruk (LIB) er fragmentert mellom kjernejournal, e-resept, lokale notater og pasientens egen liste. Mye tid går til å samle data, og en ufullstendig medisinliste blir liggende som "sannhet" i systemet når ansvaret overføres til neste vakt og avdeling.
Feil i listen oppdages ikke og Pål får feil hjertemedisin, noe som fører til alvorlig hjertearytmi og akutt forverring og han ender til slutt på intensiven. Hendelsen skyldes at systemet ikke støtter løpende validering, kvalitetssikring av informasjon eller tydelig ansvarsoverføring.
Opplevelse av dårlig brukervennlighet i de digitale løsningene
På et sykehjem med høy arbeidsbelastning og begrensede ressurser, er det kun et fåtall PC-er med tilgang til pasientjournalsystemet. Pålogging er tidkrevende, og det tar flere minutter hver gang en ansatt må logge av og på mellom brukere. Dette skaper store praktiske utfordringer for helsepersonell som skal dokumentere observasjoner og helsehjelp i en travel hverdag. For å håndtere tidsnøden begynner personalet å bruke "skyggesystemer" i form av gule lapper for midlertidig notering av observasjoner, med planen om å registrere opplysningene i journalsystemet senere.
En av pasientene, Ingrid på 87 år, har nylig blitt feberfri etter en urinveisinfeksjon, men sykepleieren observerer at Ingrid igjen har lett feber, rask pust, høyere puls og litt lavere blodtrykk enn vanlig. På grunn av manglende PC-tilgang noteres funnene på en gul lapp ved vaktrommet, med intensjon om å dokumentere det digitalt senere.
I vaktskiftet blir lappen oversett blant andre notater og beskjeder. Ingen dokumenterer observasjonene i journalsystemet, og neste vakt ser kun at pasienten har vært stabil. Ingrid følges derfor ikke opp med nødvendige tiltak eller legevarsling. I løpet av natten forverres tilstanden, og Ingrid utvikler sepsis. Først neste morgen oppdages den alvorlige tilstanden, noe som fører til akuttinnleggelse på sykehus. Feilsen skyldes dårlig brukervennlighet og tilgang til de digitale løsningene.
Når det ikke gjennomføres ende til ende-tester av digitale verdikjeder
Eva, 72 år, behandles for revmatoid artritt med metotreksat – et legemiddel som i denne indikasjonen vanligvis doseres en gang per uke. Etter flere års stabil behandling hentes resepten automatisk fra e-reseptsystemet til apoteket.
Uten at Eva eller hennes fastlege er klar over det, har en feil oppstått i overføringen av doseringsdata mellom journalsystemet, e-reseptmodulen og apotekets system. Under en teknisk oppdatering ble frekvensen for metotreksat-dosering feilaktig endret fra "1 gang per uke" til "1 gang per dag", som følge av en svakhet i valideringen av strukturerte doseringsdata.
Eva henter ut medisinene som vanlig og følger anvisningen på etiketten. Etter få dager utvikler hun alvorlige bivirkninger: kvalme, sår i munnslimhinnen, slapphet og etter hvert pustebesvær. Ved innleggelse på sykehus påvises kraftig benmargsdepresjon, lavt blodtall og leverpåvirkning – typiske tegn på metotreksat-overdosering. Hendelsen skyldes feil i integrasjon mellom systemer.
