Kapittel 4Behandling av tykk- og endetarmskreft

Valg av behandlingsstrategi gjøres på bakgrunn av preoperativ utredning, vurdering av komorbiditet og samtale med pasienten. Det faglige grunnlaget finnes i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykk- og endetarm.

Kreft i tykktarmen

• Primær operasjon, eventuelt med tillegg av adjuvant kjemoterapi ved stadium III og høyrisiko stadium II
• Dersom radikal kirurgi ikke er mulig er palliativ kirurgi eller behandling med livsforlengende kjemoterapi alternativer
• Ved synkron metastasering vurderes enten operasjon for primær tumor og metastaser etter- fulgt av adjuvant kjemoterapi, eller neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi for primær tumor og metastaser, eventuelt med tillegg av adjuvant kjemoterapi

Kreft i endetarmen

• Primær operasjon
• Preoperativ kjemoradioterapi etterfulgt av operasjon for primær tumor
• Ved synkron metastasering vurderes neoadjuvant kjemoterapi, preoperativ strålebehandling eller kjemoradioterapi, og deretter operasjon for primær tumor og metastaser
• Hvis preoperativ utredning viser at radikal kirurgi ikke er mulig, er palliativ stentbehandling, palliativ kirurgi, kjemoterapi eller strålebehandling alternativ behandling

Forløp ved behov for neoadjuvant behandling

Rundt 40 prosent av pasienter med kreft i endetar- men får preoperativ kjemoradioterapi (neoadjuvant behandling). Ikke alle sykehus som utreder og opererer kreft i endetarmen har stråleenhet. Pasienten skal henvises til sykehus med stråleenhet (HF2) når utredningen gir indikasjon for neoadjuvant behandling. Pasienten skal ikke rettighetsbehandles på nytt, og starttidspunktet for Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft er tidspunkt for henvisning mottatt i første sykehus (HF1).

Forløp ved synkrone metastaser

Foreligger synkrone metastaser skal pasienten som hovedregel henvises til vurdering ved sykehus som har kompetanse på kirurgisk og onkologisk behandling av metastaser. Unntaket er dersom sykdomsutbredelse eller andre faktorer åpenbart tilsier at metastaserettet behandling ikke er aktuelt. En slik henvisning vil oftest medføre vurdering av tilsendte radiologiske undersøkelser og en videre tett dialog med henvisende sykehus dersom metastaserettet behandling er aktuelt. Dersom metastaserettet behandling ikke er aktuelt, forutsettes rask og godt begrunnet tilbakemelding til henvisende sykehus slik at resterende del av forløpet kan skje der innen tidsfristen.

Pasienten skal ikke rettighetsbehandles på nytt ved vurdering i nytt HF, og starttidspunktet for Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft er tidspunkt for henvisning mottatt i første sykehus (HF1).

Alvorlige komplikasjoner ved kirurgisk behandling omfatter anastomosesvikt og sårruptur. Begge tilstander kan medføre reoperasjon, sepsis og organsvikt med behov for behandling på intensiv avdeling. Andre alvorlige komplikasjoner er pneumoni, hjertesvikt og dyp venetrombose (DVT).

De vanligste komplikasjoner etter kirurgisk behandling er brokk i operasjonssår og tarmslyng (ileus). Pasienter operert med kikkehullsteknikk har mindre hyppig slike senvirkninger. Pasienter operert for endetarmskreft må regne med funksjonelle plager i forbindelse med avføring, vannlating og/eller seksualfunksjon, spesielt hvis de også har gjennomgått strålebehandling.

De alvorligste bivirkninger av kjemoterapi er behandlingskrevende febril leukopeni, diare og påvirkning av hjertet, som kan være livstruende. Det er risiko for andre bivirkninger med kvalme, oppkast og neurotoksisitet som de viktigste. Bivirkninger av stråleterapi omfatter irritasjon av slimhinner, diare, blæreirritasjon, samt risiko for skade på tynntarm og strålereaksjon i hud. Det er også risiko for senskade som endret endetarmfunksjon (for eksempel urge og inkontinens), menopause og sterilitet for kvinner og risiko for sterilitet og impotens hos menn.

Den preoperative samtale mellom behandlende lege og pasient skal forberede pasienten på operasjon, innleggelsesforløpet, den polikliniske oppfølgning og det å leve med en eventuell stomi. Samtalen gjøres ved behandlende kirurgisk avdeling. For pasienter med risiko for anleggelse av stomi skjer forberedelsen til operasjon i samarbeid med stomisykepleier eller stomikompetent sykepleier. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Pasienter som har fått stomi etter den kirurgiske behandlingen trenger ofte oppfølgning ved stomipoliklinikk eller av sykepleier med stomikompetanse.

Rehabilitering etter tarmreseksjon

Etter reseksjon av tykktarm eller endetarm kan det oppstå funksjonsforstyrrelser som diare, inkontinens for avføring, blæretømningsproblemer og impotens.

Ansvarlig behandlende lege skal kartlegge og identifisere om pasienten har slike symptomer, og sørge for at pasienten får nødvendig behandling, eller henvises til en avdeling med spesiell kompetanse på inkontinens og bekkenbunnplager.

Palliative tiltak som kirurgi, stenting, cellegift eller strålebehandling skal vurderes individuelt. Pasient og pårørende skal gis grundig informasjon om slik behandling, mulig nytte, og mulig risiko for komplikasjoner og bivirkninger, samt forventet livslengde. Palliativ behandling krever ofte tverrfaglig innsats både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på multidisiplinære teammøter (MDT- møter), skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha pårørende/ledsager med til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Behandlende lege i den enkelte sykehusavdeling har ansvaret for pasienten i den perioden pasienten er til behandling i den aktuelle avdelingen.

Kirurgisk avdeling er ansvarlig for eventuell videre henvisning til onkologisk avdeling. Onkolog er ansvarlig for strålebehandling/kjemoterapi, og for henvisning tilbake til kirurgisk avdeling for operasjon.

Kirurgisk avdeling er ansvarlig for avtale om oppfølging ved stomipoliklinikk eventuelt med stomisykepleier, hvis pasienten får stomi.

Når beslutning om behandling er tatt etter gjennomført utredning, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft avbrytes.