2. Kartlegging og utredning

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Behandler skal bidra til å etablere en trygg ramme for åpenhet og tillit. For barn og unge bør behandler som hovedregel oppfordre til at foreldre deltar og medvirker i utredning og behandling. Noen barn/ungdommer kan imidlertid ha behov for å møte behandler alene. Behandler må vurdere behovet for og ev. tilrettelegge for dette dersom pasienten ønsker det. 

Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen.

Generell kartlegging og utredning for pasienter med tvangslidelse (OCD) kan være aktuelt for pasienter som ikke er utredet i et annet nasjonalt pasientforløp. For pasienter som er utredet i annet forløp, må OCD-behandler, ev i samarbeid med behandler i lokal BUP/DPS eller annen enhet, vurdere behov for supplerende utredning og sikre nødvendig informasjon før utredning og behandling for tvangslidelse (OCD) igangsettes.

Pasient og/eller foreldre, ev. pårørende skal spørres om hva som er viktig for dem og få informasjon om hva som vil skje videre. Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og ev. pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

For mer informasjon om regelverk knyttet til barn og unges medvirkning og samtykke og foreldreansvar, se kapittelet Barn, foreldre og andre pårørende.

Følgende bør kartlegges i første samtale:

• pasientens og/eller foreldres mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• involvering av foreldre/pårørende og ev. andre i pasientens nettverk
• pasient og/eller foreldres opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredning og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykiatrisk status
• behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).

Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Eldre har ofte mer sammensatte problemstillinger, der psykiske symptomer kan helt eller delvis være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, like mye som psykisk lidelse alene. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre.

Der det er behov for vurdering av suicidalitet, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB).

Ved fare for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven.

Første samtale med OCD-behandler vil bestå av en pre-screening (kort samtale) kort tid etter pasienten er henvist videre fra lokal BUP/DPS eller annen enhet. Hensikten er å vurdere om kriteriene for tvangslidelse (OCD) er til stede, samt informere om videre utredning og behandling, slik at pasienten gis anledning til å ta stilling til om de ønsker behandling.

Forløpstider

Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt. 

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og ev. pårørende. Behandler skal i samarbeid med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, lage en plan for utredningen. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må OCD-behandler avklare med behandlingsansvarlig hvem som ivaretar dette.

Pasienten bør få kopi av utredningsplanen.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres i utarbeidelse av planen.

Behandler må orientere pasient og/eller foreldre, ev. pårørende om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapittelet Barn, foreldre og andre pårørende.

Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Under følger ulike tema som kan være sentrale i en kartlegging og utredning. OCD-behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.

Livssituasjon, inkludert

• pasientens og/eller foreldres mål, ressurser, interesser og mestringsevne
• familieforhold og sosialt nettverk. Se også det nasjonale forløpet for barnevern.
• bosituasjon, økonomi
• skole/utdanning/arbeidserfaring. Ved sykemelding bør pasientens forventninger om å vende tilbake til skole/arbeid kartlegges, og eventuelle barrierer for en slik tilbakevending
• opplevd livskvalitet
• traumeerfaringer
• pårørendes behov for råd og veiledning, avklaring av forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
• kulturbakgrunn og religion, eventuell migrasjonserfaring og oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: kulturformidlingsintervjuet (rop.no))
• nettvaner, ev. nettmobbing
• eventuelle tiltak ved manglende oppmøte

Psykisk og somatisk sykehistorie

• eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
• eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten

Fare for selvskading og selvmord

• erfaring med selvskading, selvmordsforsøk og vurdering av fare for selvmord. Der det er behov for vurdering av suicidalitet, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)

Psykiske og somatiske sykdommer i familien

Rusmiddelbruk

• aktuell og tidligere rusmiddelbruk, omfang av både illegale og legale rusmidler, inkludert alkohol
• legemiddelavhengighet

Kartleggingsverktøy:

• Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse
• Kartleggingsverktøy (snakkomrus.no)

Ved problematisk eller skadelig rusmiddelbruk, vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Annen avhengighet

• f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider 

Levevaner

• kosthold
• fysisk aktivitet
• røyking
• søvn

For nærmere kartlegging, se somatisk helse og levevaner.

Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer

• tidligere og nåværende belastende livshendelser som mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no)). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
• risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell
• ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Somatisk status, inkludert

• tenner og munnhule
• ernæringsstatus, inkludert eventuelle vektendringer
• eventuelle risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde. Ved risikofaktorer, se tiltakspakke Kardiometabolske risikofaktorer
• somatisk undersøkelse og blodprøver

Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege, se kapittel Somatisk helse under Planlegging av behandling.

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
• pasientens erfaring med nåværende og eventuell tidligere legemiddelbruk
• vurdering av eventuell nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
• ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.

Vurdering av førerkort

Se Førerkortveilederen

Utredning av tvangslidelse (OCD)

Utredning av en tvangslidelse vil som regel bestå av:

• strukturert intervju som kartlegger diagnostiske kriterier for tvangslidelse (OCD) og andre relevante psykiske lidelser
• vurdering av OCD-alvorlighetsgrad ved bruk av måleinstrumentet Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale (YBOCS) for voksne og tilpasset versjon for barn og ungdom (CY-BOCS)
• symptomspesifikke selvrapporteringsskjema som også er egnet til å overvåke symptom- og funksjonsendring
• kartlegging av sykdomsforståelse og motivasjon for behandling

Dersom det i utredningen eller i løpet av behandlingen fremkommer tegn på andre psykiske lidelser eller andre forhold med behov for oppfølging, må dette drøftes med og ev. følges opp ved lokal BUP/DPS eller annen enhet.

Differensialdiagnostisk vurdering

En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomene kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling.

Spesialist i psykiatri/psykologi bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler, er spesielt viktige å vurdere.

Behandlingsansvarlig, ev. i samarbeid med OCD-behandler må sikre at lege i spesialisthelsetjenesten vurderer behov for supplerende undersøkelser ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser som er gjort hos fastlege. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester.

Diagnostisk vurdering

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet.

Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende skal medvirke når det skal tas en klinisk beslutning om behov for videre tiltak.

Pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det bør fremkomme i journalen hvordan pasientens ønsker er ivaretatt.

Når utredningen er ferdig, skal OCD-teamet vurdere pasientens behov for behandling i psykisk helsevern eller ev. andre tiltak. Endelig avgjørelse om behandling tas av OCD-behandler i samråd med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.

OCD-behandler bør informere pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, om behandlingsalternativer, der det er aktuelt. Pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, bør også få informasjon om forventet effekt ved anbefalt behandling. Behandler bør også informere om hva behandlingen vil kreve av pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende og betydningen av motivasjon for forventet behandlingsresultat. Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende, skal ha samtale om planlagt behandling med OCD-behandler etter at utredningen er ferdig, og beslutning om behandling er tatt.

Dersom pasienten ikke har behov for behandling for tvangslidelse (OCD) eller ikke ønsker anbefalt behandling, blir Nasjonalt pasientforløp for tvangslidelse (OCD) avsluttet.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern
• ikke foreligger behov for videre oppfølging

Informasjon om beslutningen bør gis muntlig og skriftlig til pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for pasientens mindreårige barn eller mindreårige søsken
• videre tiltak til pårørende, familie eller andre
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med NAV om arbeidsrettet rehabilitering som f.eks. individuell jobbstøtte (napha.no) eller jobbmestrende oppfølging.
• samarbeid med andre aktører, som for eksempel familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko. Ved økt risiko, må det gjøres en løpende vurdering gjennom hele forløpet.
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av fare for selvmord

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan det nasjonale pasientforløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. Henviser og fastlege informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging, kan forløpet avsluttes og henviser og fastlege informeres om beslutningen.

Ved behov for oppfølging av punktene over, må OCD-behandler avklare oppgave- og ansvarsfordeling med behandlingsansvarlig i lokal BUP/DPS eller annen enhet.

Forløpstider

Bruk av standardisert verktøy for måling av symtom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av dette nasjonale pasientforløpet.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07UV - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) – Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp:

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdag ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp. Ved en øyeblikkelig-hjelp vurdering settes denne koden samtidig med koden A - Nasjonalt pasientforløp start.

Spesielt for nasjonalt pasientforløp for tvangslidelser (OCD): Pre-screening kodes ikke som første fremmøte, og første fremmøte kodes ved start utredning.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07M - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) – Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp

Hvis forløpet avsluttes etter første samtale, settes kode H - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, samt avslutningskoden XA - Avslutning av andre årsaker.

Pasientutsatt forløp:

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07L - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp 

Klinisk beslutning:

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Hvis forløpet ikke skal fortsette, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling for tvangslidelse, skal kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D07CP - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D07CT - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D07CS - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D07CK - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D07CA - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D07CI - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging