Samhandling i forløpet
Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens ønsker og behov.
Pasienten må samtykke til at aktuelle samarbeidspartnere involveres.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til fastlege / aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Når behandlingsplanen er ferdig utarbeidet, skal tilbakemeldingen inneholde en konklusjon av utredningen og sentrale elementer i behandlingsplanen. I de tilfeller et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringene dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.
Pasienter med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer kan ha behov for langvarige tjenester store deler av livet. Det anbefales at personer med alvorlige ROP-lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam. Teamet gir både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester (ACT-, FACT- eller andre oppsøkende behandlingsteam med personell fra kommune og spesialisthelsetjeneste) se ACT- og FACT-håndbok (napha.no).
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient, aktuelle kommunale aktører og TSB finner sted jevnlig.
Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan, eventuelt individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også veileder Sammen om mestring.
Aktuelle deltakere er pasienten, eventuelt pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i TSB, som for eksempel ved legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Samhandling i forløpet [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 28. mai 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/rusbehandling-tsb/behandling-og-oppfolging-rusbehandling-tsb-pakkeforlop/samhandling-i-forlopet