Kapittel 6.2Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Målepunkt 11A

Tidspunkt for når pasienten tas imot på aktuell rehabiliteringsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato mottak den aktuelle rehabiliteringsinstans

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid fra pasienten er definert som utskrivningsklar i slagenheten til mottak i aktuell rehabiliteringsinstans

Mål

80 % av pasienter med hjerneslag er mottatt på aktuell instans innen 7 kalenderdager

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter som mottas i spesialisert rehabilitering innen 7 kalenderdager fra de er definert utskrivningsklar.
• Nevner: Alle pasienter der den tverrfaglige vurderingen er konkludert med at pasienten bør få tilbud om spesialisert rehabilitering.

Informasjon

Målepunktet er det tidspunktet pasienten er tatt imot i den aktuelle spesialiserte rehabiliteringsinstans.

Dette målepunktet vil for de fleste pasienter være identisk med tidspunkt for utskriving fra sykehuset.

Hvordan dette målepunktet registreres

Dette målepunktet registreres på vanlig måte i Norsk hjerneslagsregister (NHR)  og administrativ kode i spesialisthelsetjenesten

Målepunkt 11B1

Tidspunkt for etablering av rehabiliteringsplan i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når det ble etablert rehabiliteringsplan i tråd med sjekklisten

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak i rehabilitering til rehabiliteringsplan ble etablert i tråd med sjekklisten

Mål

Rehabiliteringsplan i tråd med sjekkliste er etablert innen 5 dager etter mottak i rehabilitering for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som er mottatt til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten som har fått etablert rehabiliteringsplan innen 5 dager etter innleggelse.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er mottatt til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Informasjon

Målepunktet kan først angis (krysses av) når rehabiliteringsplan er laget i tråd med sjekklisten og når det er utført en tverrfaglig funksjonsvurdering ifølge sjekklisten (se under)

Hvordan dette målepunktet registreres

Dette målepunktet registreres på vanlig måte med administrativ kode i spesialisthelsetjenesten: OAEA00 Utarbeiding av ny (re)habiliteringsplan.

Fra og med 1. januar 2021 skal denne koden benyttes i forbindelse med etablering av rehabiliteringsplan i pakkeforløp hjerneslag. I pakkeforløp for hjerneslag vil målepunktet etablering av rehabiliteringsplan være utført når følgende kode er registrert. Og foruten betingelser som vanligvis gjelder for denne koden, gjelder i pakkeforløpet i tillegg:

• Registrering av denne koden gjøres i forbindelse med etablering av rehabiliteringsplan innen 5 dager etter innleggelse.
• Verktøyene Barthel og mRS skal brukes
• Sjekkliste som beskrevet i pakkeforløpet skal være utført

Sjekkliste for etablering av rehabiliteringsplanen i spesialisthelsetjenesten

1. Skriftlig
2. Lett tilgjengelig (for helsepersonellet, pasienten, pårørende)
3. Pasienten har medvirket/skal medvirke i å
   • sette realistiske mål for rehabiliteringen
   • planlegge rehabiliteringen
   • evaluere rehabiliteringen underveis
   • planlegge videre forløp etter rehabiliteringsetappen
4. Beskrivelse av
   • mål og delmål
   • aktiviteter/tiltak for å nå delmål/mål
   • vurdering av behov for hjelpemidler
5. Informasjon til pasient (og pårørende, om pasienten ønsker det)
6. Generell informasjon om hjerneslag, risikofaktorer, sekundærforebygging
   • spesifikk informasjon om det aktuelle hjerneslaget, type, omfang, konsekvenser, rehabiliteringsmuligheter

Rehabiliteringsplan bør alltid bygge på en tverrfaglig funksjonsvurdering. For å tydeliggjøre dette, ønsker  pakkeforløp hjerneslag på sikt å ha et målepunkt som heter "Tverrfaglig funksjonsvurdering". På grunn av at dette pr dd. Ikke kan måles, er det foreløpig laget en sjekkliste for tverrfaglig funksjonsvurdering i spesialisthelsetjenesten som bør brukes ved etablering av rehabiliteringsplanen.

Tverrfaglig funksjonsvurdering

På sikt vil vi ha målsetting om at "Tverrfaglig funksjonsvurdering" i tråd med sjekkliste er utført innen 5 dager for 80 % av pasientene. Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

• ADL funksjon (BI)
• Global funksjon (mRS)
• Kognitiv funksjon
• Personlige faktorer
• Nettverk
• Miljøfaktorer
• Bolig
• Øvrige relevante miljøfaktorerer
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 10 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering
• Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator

Målepunkt 11B2

Tidspunkt for når rehabiliteringsplan er evaluert i tråd med sjekkliste

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som datoen for når rehabiliteringsplanen er evaluert i tråd med sjekkliste

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tiden (uker) fra mottak i rehabilitering til tidspunktet rehabiliteringsplanen er evaluert i tråd med sjekkliste

Mål

Rehabiliteringsplanen er evaluert i tråd med sjekkliste innen 4 uker fra mottak i rehabilitering for 80 % av pasientene

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter hvor rehabiliteringsplanen er evaluert i tråd med sjekklisten innen 4 uker fra mottak rehabilitering,
• Nevner: Alle pasienter som har fått etablert en rehabiliteringsplan i spesialisthelsetjenesten 

Informasjon

Dette målepunktet registreres med administrativ kode i spesialisthelsetjenesten: OCAA00 Revidering av (re)habiliteringsplan.

Fra og med 1. januar 2021 skal denne koden benyttes i forbindelse med evaluering av rehabiliteringsplan i pakkeforløp hjerneslag. I pakkeforløp for hjerneslag vil målepunktet evaluering av rehabiliteringsplan være utført når følgende kode er registrert, og foruten betingelser som vanligvis gjelder for denne koden, gjelder i pakkeforløpet i tillegg:

• Registrering av denne koden gjøres i forbindelse med etablering av rehabiliteringsplan innen 4 uker etter innleggelse.
• Verktøyene Barthel og mRS skal brukes
• Sjekklisten som beskrevet i pakkeforløpet skal være utført

Sjekkliste for evaluering av rehabiliteringsplanen

1. Det tverrfaglige rehabiliteringsteamet eller en eller flere fagpersoner som representerer teamet deltar i evalueringen
2. Pasienten inviteres til å delta og medvirker i beslutningen av om pårørende og eksterne aktører skal inviteres til å delta
3. Tema
   • Status
4. Somatisk
5. Psykisk
6. kognitivt
   • Status for informasjon som er gitt i tråd med rehabiliteringsplanen
7. Om hjerneslag generelt
8. Om aktuelle hjerneslag
   • Status for delmål/mål
9. Bør  rehabiliteringsplanen endres når det gjelder
   • mål/delmål?
   • tidspunkt for forventet oppnåelse av mål/delmål?
10. Status hjelpemidler
    • Behov
    • Utprøving
    •  Rekvirering og forventet levering
11. Status for bolig etter rehabiliteringen
    • Forventet utskrivning til hjemmet?
    • Eventuelt behov for bygningsmessige endringer iverksatt
12. Forventet utskrivning til ny bolig, for eksempel omsorgsbolig eller sykehjem?
    • Er nødvendige søknader sendt?

Målepunkt 11C

Tidspunkt for utskrivning fra spesialisert rehabilitering.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for utskrivning fra spesialisert rehabilitering.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak til utskrivning.

Mål

50 % av pasientene er skrevet ut fra spesialisert rehabilitering til hjemmet eller kommunalt rehabiliteringstiltak innen 4 uker.

Informasjon

Før utskrivning skal det registreres måloppnåelse, funksjon og livskvalitet, med validerte verktøy. Alle pasienter bør skåres med Modified Rankin Scale (mRS), Barthel ADL Index (BI) og EQ5D-5l. Den avsluttende rehabiliteringen for den slagrammede bør som regel foregå i kommunal regi i rehabiliteringsinstitusjon eller i hjemmet. 50 % av pasientene bør være skrevet ut til hjemmet eller kommunalt rehabiliteringstiltak innen 4 uker.

I tillegg kan andre verktøy brukes ut fra individuell vurdering inkludert verktøy for vurdering av kognitiv funksjon.

Målepunkt 11D 

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (uker) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Det er ikke angitt måltall på dette målepunktet da det skjer etter individuell vurdering. For pasienter som har fått tilbud i spesialisert rehabilitering, vurderes behovet for kontroll hos fastlege før 3 mnd. individuelt.

Andel beregnes ut frå følgende;

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Det anbefales at fastlege følger sjekklisten. (se nedenfor og se flytskjema pakkeforløp hjerneslag for fastlegen) 
Det planlegges for at sjekklisten for kontroll hos legges inn i NEL 

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antitrombotisk behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.