10. Anbefalte kriterier for henvisning til rehabilitering i kommune

Rehabilitering i kommune forstås som der pasienter blir utskrevet fra slagenhet eller via spesialisert rehabilitering til:

hjemmerehabilitering, gjerne kombinert med dagrehabilitering i kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena
døgnbasert rehabilitering i kommunen

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering, må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator». I dette pakkeforløpet beskrives nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.
Kombinasjonen av skårene ved Barthel ADL Index og modified Rankin Scale gir en indikasjon på riktig rehabiliteringsnivå. Se Tverrfaglig funksjonsvurdering i slagenhet-Pakkeforløp hjerneslag.

Dagrehabilitering – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter som har et tilstrekkelig funksjonsnivå til vesentlig ambulant rehabilitering (dagrehabilitering og egentrening). Tilbudet om dagrehabilitering i kommune bør gis av et rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering og dagrehabilitering som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov. Tilbudet kan kombineres med hjemmerehabilitering.

Dagrehabilitering er som regel gruppebasert og inneholder en kombinasjon av ulike former for trening, veiledning, informasjon og sosiale tiltak. Varigheten er ofte 1–3 timer og foregår 1–3 ganger i uka.

Dersom det tverrfaglige teamet konkluderer med at det kun er behov for oppfølging hos enkelte av yrkesgruppene fysioterapeut, ergoterapeut eller logoped, kan det kommunale rehabiliteringstilbudet begrense seg til én eller flere av disse.

Alle pasienter som kvalifiserer for kommunal dagrehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv- /komparentrapporterte vansker.

Dagrehabilitering
Gis ved	Kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena (ved mRS 1-2) Kombinasjon hjemme- og dagrehabilitering (ved mRS 2)
Kriterier for henvisning	mRs: 2 mRS: 3 Barthel ADL Index: 70-90 Barthel ADL indeks: 50-80 ved kombinasjon med rehabilitering I hjemmet
Gir tilbud	Til pasienter som har et tilstrekkelig funksjonsnivå til vesentlig ambulant rehabilitering (dagrehabilitering og egentrening) Til pasienter med lett funksjonssvikt: Vesentlig hjemmebasert rehabilitering, evt i kombinasjon med dagrehabilitering
Rehabiliteringstilbudet vil vanligvis innebære	Et tverrfaglig rehabiliteringsteam følger opp pasienten ved hjemmebasert rehabilitering, evt kombinert med dagrehabilitering i kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena Tiltaket må inkludere: Å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø Å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen Å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen At det tverrfaglige teamet, i samarbeid med pasient og evt pårørende, fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltakene
Kompetanse	Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert- og dagrehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet

Hjemme- og/eller dagrehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter med lett til moderat funksjonssvikt, som har noe behov for bistand i hjemmet fra rehabiliteringspersonell (veiledning, motivasjon, støtte) for å oppnå sine mål.

Tilbudet bør gis av et rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering og dagrehabilitering som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov. Tilbudet kan kombineres med dagrehabilitering.
Dagrehabilitering er som regel gruppebasert, inneholder en kombinasjon av ulike former for trening, veiledning, informasjon og sosiale tiltak. Varigheten er ofte 1–3 timer og foregår 1–3 ganger i uka.

Alle pasienter som kvalifiserer for kommunal hjemmerehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Hjemmerehabilitering, evt kombinert med dagrehabilitering
Gis ved	I hjemmet, evt. kombinert med dagrehabilitering i kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena
Kriterier for henvisning	mRs: 2 mRs: 3 Barthel ADL Index: Hjemmerehabilitering: 70-90 Dagrehabilitering: 50-80
Gir tilbud	Til pasienter med lett til moderat funksjonssvikt, som har noe behov for bistand i hjemmet fra rehabiliteringspersonell (veiledning, motivasjon, støtte) for å oppnå fremgang/nå sine mål Ved behov for høyere intensitet i treningen enn det er mulig å få til i hjemmet kan kortvarig døgnbasert rehabilitering vurderes (f. eks. ved mRS 3, ved bygningsmessige utfordringer, personlige faktorer og/eller pårørendesituasjonen)
Rehabiliteringstilbudet vil vanligvis innebære	Et tverrfaglig rehabiliteringsteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet, evt. kombinert med dagrehabilitering i kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena Tiltaket må inkludere: å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen at det tverrfaglige teamet, i samarbeid med pasient og evt pårørende, fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltakene
Kompetanse	Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert- og dagrehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet.

Døgnbasert rehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter med moderat til alvorlig funksjonssvikt som forventes å ha nytte av kommunal døgnbasert rehabilitering,

Tilbudet for denne målgruppen bør gis i egne kommunale/interkommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Et tverrfaglig rehabiliteringsteam, som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov, følger opp pasientens rehabilitering i døgnenheten, gjerne kombinert med dag-/døgnbesøk i hjemmet i løpet av rehabiliteringen.

Alle pasienter, som kvalifiserer for kommunal døgnrehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Døgnbasert rehabilitering
Gis ved	Institusjonsbasert rehabilitering bør skje I egne kommunale/interkommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre
Kriterier for henvisning	mRs: 2 - 4 mRS 2 der rehabilitering/omsorgsmulighet I hjemmet ikke er tilstrekkelig (BI: 70-90) mRS: 3 Ved behov for høyere intensitet i treningen for å oppnå ønsket fremgang kan kortvarig døgnbasert rehabilitering vurderes om hjemmerehabilitering ikke er tilstrekkelig (f. eks. ved bygningsmessige utfordringer, personlige faktorer og/eller pårørendesituasjonen) (BI: 50-80) mRS: 4 For personer med alvorlige utfall/funksjonssvikt, stort omsorgsbehov og/eller når hjemmet av andre grunner er uegnet som rehabiliteringsarena, kan institusjonsbasert rehabilitering i en egen avdeling/senter være nødvendig for å kunne heve funksjonsnivået Barthel ADL Index: 20 - 60
Gir tilbud	Til pasienter med moderat til alvorlig funksjonssvikt Ved moderat funksjonssvikt kan rehabiliteringen i utgangspunktet være hjemmebasert, men ved behov kombineres med kortvarig(e), intensiv(e) døgnrehabilitering. Kun døgnrehabilitering kan være å foretrekke hos pasienter med moderat funksjonssvikt ved f. eks. bygningsmessige utfordringer i hjemmet, personlige faktorer, multimorbiditet og pårørende situasjonen Ved alvorlig funksjonssvikt bør rehabiliteringen kun være døgnbasert da pasientene som regel trenger bistand fra rehabiliteringspersonellet flere ganger daglig for å oppnå fremgang
Rehabiliteringstilbudet vil vanligvis innebære	Et tverrfaglig rehabiliteringsteam følger opp pasientens rehabilitering i døgnenheten, gjerne kombinert med dag- evt døgnbesøk i hjemmet i løpet av rehabiliteringen Tiltaket må inkludere: å kartlegge utfordringene med selvhjulpenhet (basalt: forflytning, av- og påkledning, spising, toalett) å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen og oppnåelige mål å ha et kontinuerlig fokus på målsettingen om å komme tilbake til hjemmet med størst mulig grad av selvhjulpenhet at det tverrfaglige teamet, i samarbeid med pasient og evt. pårørende, fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltakene
Kompetanse	Det tverrfaglige teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet. Det bør samarbeides med andre aktuelle kommunale aktører etter behov (fastlege, faggrupper utenfor kommunal rehabiliteringsavdeling/-senter, koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, søknadskontor/forvalterkontor, ambulerende rehabiliteringsteam, opplæringsetat, pleie- og omsorgstjenesten, NAV, senter for attføring m.ﬂ.).

Sist faglig oppdatert: 17. mars 2022

10. Anbefalte kriterier for henvisning til rehabilitering i kommune

Rehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av dagrehabilitering, hjemme- og/eller dagrehabilitering eller døgnrehabilitering