5. Oppfølging og kontroller av høygradig hjernesvulst
Kontroller skal fortrinnsvis skje i tråd med nasjonalt handlingsprogram. Kontrollene ivaretas i henhold til de samarbeidsavtaler som er gjort i den enkelte region, med innhold og intervaller som beskrevet i kliniske retningslinjer og handlingsprogram, individuelt tilpasset den enkelte pasient.
Får pasienten kontrollforløp ved mer enn en avdeling, skal disse forløpene koordineres i henhold til regionale samarbeidsavtaler.
Den onkologiske, nevrokirurgiske eller nevrologiske avdeling er ansvarlig for kontrollopplegg.
Beslutning om hvilke undersøkelser som til enhver tid skal gjøres og hvilke tiltak som bør iverksettes tas av den behandlingsansvarlige avdeling.
Ved utskrivningssamtale forberedes pasienten på hva som kan forventes etter utskrivelsen, og hvor pasienten kan henvende seg ved behov for kontakt med helsetjenesten, inkludert hvor pasienten kan henvende seg for oppfølging i forbindelse med pakkeforløp hjem. Pasienten orienteres om videre kontrollopplegg i sykehuset og ev. hos fastlegen, og hva som er hensikten med kontrollene.
Fastlegen har en koordinerende rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Pasienten informeres om dette og informeres også om kreftkoordinator i kommunen, dersom kommunen har dette.
Ved tilbakefall av kreftsykdom etter tidligere avsluttet behandling (lokalt eller regionalt residiv, eller ved fjernmetastaser), henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som i pakkeforløpene.
Ved mistanke om nyoppstått kreft skal pasienten henvises til nytt pakkeforløp.
Pasienter med høygradig hjernesvulst WHO grad 4 har i behandlings- og sykdomsperioden et åpent forløp på nevrologisk, nevrokirurgisk eller onkologisk avdeling, og kan fritt henvises fra fastlegen ved mistanke om sykdomsprogresjon. Pasientene kan ved behov også henvende seg ved behandlingsansvarlig avdeling akutt uten forutgående henvisning.
Rehabilitering bør vurderes tidlig i behandlingsløpet, slik at nødvendige tiltak kan settes inn ved behov. Hva pasienten selv kan gjøre bør belyses, og pasienten informeres om aktuelle rehabiliteringstilbud.
Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.
Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter. Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling. Man bør på flere tidspunkter i behandlingsforløpet vurdere og eventuelt tilby henvisning til dedikerte palliative lokale instanser.