Konsept for sivilt-militært helsesamarbeid ved håndtering og evakuering av masseskader

1. Bakgrunn

NATO vedtok i 2016 syv grunnleggende forventninger («Seven Baseline Requirements») til medlemslandene.

Forventningene dekker områdene:

• sikkerhet for kontinuitet i nasjonale styringssystemer og kritiske offentlige tjenester
• robust energiforsyning
• evne til å håndtere ukontrollerte forflytninger av mennesker
• robust mat- og vannforsyning
• evne til å håndtere masseskader
• robuste kommunikasjonssystemer 
• robuste transportsystemer

Dette konseptet skal bidra til tydeliggjøring av eksisterende planverk for å sikre nasjonens evne til å håndtere masseskader.

Et konsept er "en idé om hvordan en ønsket effekt kan nås på best mulig måte", slik Forsvarets Forskningsinstitutt har definert det. Dette konseptet presenterer dermed de prinsipielle forhold som gjelder i det sivil-militære helseberedskapssamarbeidet, og omtaler evakuering fra skadested til sykehus.

Konseptet er basert på dagens planverk og forventninger fra NATO, og vil av den grunn måtte revideres etter hvert som nye planer utvikles og krav iverksettes. Det pågår flere aktiviteter for å videreutvikle det sivil-militære helseberedskapssamarbeidet nasjonalt, og også arbeid multilateralt, som vil påvirke dette arbeidet videre.

En stor-skala krigføring vil kreve betydelige helseressurser. Det er avgjørende å være forberedt på dette. I NATO pågår det arbeid med konsepter og planer for håndtering av store mengder pasienter.

Viktige momenter i dette er samvirke mellom sivile og militære helseressurser, stor-skala evakuering (bulkevakuering), og en helhetlig behandlings- og evakueringskjede. Disse momentene gjelder både nasjonalt og over landegrenser. I fremtidige revisjoner av dette konseptet og ved utvikling av en veileder, vil det være viktig å se til hvor NATO er kommet i sitt arbeide.

Ved en masseskade vil det være behov for samarbeid mellom primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og Forsvaret. Samarbeidet vil omfatte triagering og vurdering på skadested, evakuering av pasienter og behandling av pasienter på sykehus.

På denne nettsiden brukes ordet krig. Vi har valgt å la en praktisk forståelse og den allmenne oppfattelsen av ordet krig være førende i dette arbeidet, da de juridiske definisjonene ikke nødvendigvis gjenspeiler folkets opplevelse av en korrekt definisjonsbruk. Med krig menes derfor både væpnet konflikt og krig.

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet ledet arbeidet for å beskrive konseptet for sivilt-militært samarbeid ved masseskader. Arbeidsgruppa har bestått av representanter fra Forsvaret, de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

Involverte aktører har gitt sin tilslutning til konseptet og det er også lagt frem og godkjent for Utvalg for sivilt-militært helsesamarbeid.

1.1 Aktuelle lover, planer, konsepter og veiledere

Det er en rekke dokumenter som danner grunnlag for konseptet for sivilt-militært helsesamarbeid ved masseskade og evakuering. I dette inngår blant annet lovverk, forskrifter, instrukser, regelverk, planer, konsepter og veiledere. Dokumenter det er henvist til i konseptet er derfor gjengitt i det følgende, men listen er ikke uttømmende med hensyn til dokumenter som danner bakgrunnen for sivilt-militært helsesamarbeidet.

1.2 Forklaring av begreper og uttrykk

I konseptet for sivilt-militært helsesamarbeid for masseskade og evakuering vil det bli brukt forkortelser, ord og uttrykk. I tabellen under står en opplisting og forklarig av dem:

2. Helseledelse ved ulike scenarioer

Dagens trusselbilde gjør det nødvendig å tydeliggjøre ansvarfordeling. Helsetjenesten ledes av sivil side i de fleste scenarioer i hele krisespekteret. Den sivile helsetjenesten kan anmode om støtte fra Forsvaret, og spesielt der forsvaret har særskilte fortrinn.

Dersom Kongen i statsråd definerer krigsskueplass, kan ansvarsforholdet mellom sivile og militære myndigheter endre seg. Sivile og militære aktører må i all hovedsak samhandle for å løse oppgavene som oppstår.

I scenarioer som væpnet konflikt og krig må nasjonen benytte de samlede ressurser for å kunne løse oppgavene, da behovet for helsehjelp raskt vil kunne overstige kapasitet. Mange skadde, både sivile og militære, vil raskt nå et nivå som overstiger kapasiteten som helsetjenesten er dimensjonert for.

Tidligere erfaringer fra krigssituasjoner kan brukes som utgangspunkt ved utvikling av planer. I en militær styrke på 5000 soldater (brigade) estimeres at 3-5 % blir såret i kamper hver dag.

Tilsvarende estimat for en avdeling på 15 000 soldater (divisjon) er 2-3 %. Dette tilsvarer 150-450 sårede per døgn avhengig av antall soldater i avdelingen. I tillegg vil sivile bli berørt av kamphandlinger og andre vil også ha behov for akutt helsehjelp. Det vil under slike omstendigheter bli nødvendig å prioritere pasienter annerledes enn vi gjør til daglig.

Ved bruk av kjemiske, biologiske, radioaktive og nukleære stridsmidler vil den samlede helsetjenesten, sivil og militær side, kunne benytte CBRNE-fagressurser i helsetjenesten, som eksempelvis DSA, Sivilforsvaret, Brann og redningsetaten, Politiet (bombegruppen) og IUA (interkommunalt utvalg for akuttforurensing).

I øvre del av krisespekteret, men ikke krig, vil Politiet ha skadestedsledelse for CBRNE-hendelser. Dersom krig, og Forsvaret benytter sine fullmakter for å rekvirere eller overta funksjoner, vil det være Forsvaret som leder og prioriterer ressurser for håndtering av CBRNE-hendelser.

3. Organisering og koordinering

I alt beredskapsarbeid gjelder de nasjonale beredskapsprinsippene; ansvar, likhet, nærhet og samvirke. I en krigssituasjon vil det være et tydeligere behov for å ha forberedt hvordan samvirke skal foregå, slik at aktørene alene og i fellesskap kan gjøre forberedelser/tiltak som understøtter NATO-målet om å forsvare befolkningen, kunne motstå angrep og kunne gjenopprette samfunnsfunksjonene.

3.1 Nasjonalt nivå

Regjeringen har det øverste ansvar for beredskapen i Norge. I alvorlig tilfeller skal beslutninger treffes av regjeringen gjennom vedtak av Kongen i statsråd.

Regjeringens kriseråd er det øverste administrative koordineringsorganet på departementsnivå, og er opprettet for å styrke den sentrale koordineringen. Regjeringens kriseråd vil utnevne et lederdepartement, vurdert ut fra krisens art. Krisestøtteenheten (KSE) er sekretariatet for Regjeringens kriseråd og skal støtte lederdepartementet og Regjeringens kriseråd i deres koordineringsfunksjoner.

For å koordinere og gjøre prioriteringer på et strategisk nivå innenfor helse, må det etableres tett kommunikasjon mellom Helse- og omsorgsdepartementet, de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet, Statsforvalterne, Forsvaret og andre etater. 

For løpende koordinering mellom sivil og militær side er det etablert en fast forsvarsliaison i Helsedirektoratet. Helsedirektoratet kan etablere en liaison i FOH når det er nødvendig.  

I situasjoner hvor en region ikke kan kommunisere med sentralt/nasjonalt nivå, er Statsforvalteren øverste nasjonale beslutningsmyndighet.

De regionale helseforetakene har ansvar for å koordinere evakuering og fordeling av sivile og militære pasienter med behov for sykehusbehandling, og har etablert et nasjonalt senter til dette formålet.

3.2 Regionalt nivå

Statsforvalter har en sentral rolle i å koordinere på tvers av sektorene mens de enkelte helseforetak, kommuner og andre virksomheter har ansvar for sine ansvarsområder. Statsforvalteren har ansvar for krisehåndteringen på regionalt nivå for å sikre optimale og samordnede løsninger og slik bidra til å nå nasjonale målsettinger og nødvendige nasjonale prioriteringer.

Statsforvalter leder Fylkesberedskapsrådet som skal drøfte relevante sikkerhets- og beredskapsspørsmål, bidra til felles situasjonsforståelse og bistå i Statsforvalterens samordningsoppgave.

De regionale helseforetakene skal sammen med Forsvaret koordinere og planlegge ressursdisponering og oppgavefordeling i regional sammenheng og med lengre tidsperspektiv enn den løpende akuttmedisinske innsatsen.

De regionale helseforetakene skal koordinere sine aktiviteter med henholdsvis Hæren og Heimevernet, avhengig av geografisk fordeling. For Helse Nord RHF er Hæren kontaktpunktet i Troms og Finnmark og nordre del av Nordland, mens for alle andre RHF-er og HF-er i landet er Heimevernet kontaktpunkt. For interregionale og nasjonale avklaringer er Forsvarets Operative Hovedkvarter (FOH) kontaktpunktet på militær side.

De regionale helseforetakene skal legge til rette for at helseforetakene skal kunne utføre sine funksjoner, og gjøre prioriteringer innenfor sitt ansvarsområde.

Kommunene skal etter helse- og omsorgstjenesteloven sørge for helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen og er også pålagt ansvar etter helseberedskapsloven. For å muliggjøre dette kreves det god kommunikasjon mellom de regionale/lokale helseforetakene, AMK-sentralene, legevaktsentralene og kommunene.

Statsforvalteren er bindeleddet mellom sentralt og kommunalt nivå og skal bistå i krisehåndtering. Redningstjenesten ledet av Politiet endrer ikke sine oppgaver eller organisering under sikkerhetspolitiske kriser eller krig, men det vil kunne medføre nye koordineringsbehov med samarbeidende etater. Samspillet mellom Hovedredningssentralene (HRS) og lokale redningssentraler (LRS) er beskrevet i Redningshåndboken.

For samordning under hendelser som ikke er redningsoppdrag har Statsforvalteren ansvaret i sitt geografiske område, med unntak av tilsiktete handlinger som håndteres av Politiet.

3.3 Lokalt nivå
 

Forsvarsliaisoner på landets AMK-sentraler er ikke en del av den faste strukturen, men kan bli etablert ved AMK-sentraler med et regionalt koordineringsansvar i helseregionen ved behov. AMK-liaisonen vil være en støtte ved operasjonell og taktisk planlegging og gjennomføring og vil kompensere for manglende kompatible kommunikasjonsløsninger mellom sivil og militær side.

For å sikre nødvendig samordning og koordinering av lokale akuttmedisinske ressurser er det viktig at AMK-sentralene samarbeider med legevaktsentralene.

Helsetjenestens ledelsesorganisering tilpasses de vekslende forholdene og er skalerbar. Modellen er beskrevet i "Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering på skadested (PDF)".

På samlingspunkter der sivile redningsressurser og Forsvaret skal samarbeide etableres det en kommandoplass, omtalt som innsatsleders kommandoplass (ILKO), som ledes av politiet.

For oppdrag ved sjø eller i luft kan HRS etablere egne koordinatorer for dette, henholdsvis «On scene coordinator» (OSC), og «Aircraft coordinator» (ACO). ILKO, OSC og ACO er redningstjenestens taktiske ledelsesnivå (1.linje).

4. Behandlings- og evakueringskjede

I det følgende beskrives relevante områder som er viktige i det sivilt-militære helsesamarbeidet og hvordan aktørene skal forholde seg til hverandre og felles prinsipper.

4.1 Evakueringskjeden

I en krigssituasjon vil både soldater (norske/allierte/motstandere) og sivile kunne ha behov for evakuering og helsehjelp.

I figur 2 har man tatt utgangspunkt i farge- og soneinndelingen som er kjent fra PLIVO og CBRNE-prosedyrene med fargene grønn, gul og rød. I en krigssituasjon vil den røde sonen være der det foregår krigslignende handlinger, gul vil være tilstøtende område som har risiko for at noe kan inntreffe, og grønn sone er definert som sikker sone.

Det er flytende overganger mellom sonene, samtidig som hurtige forskyvninger av sonene kan forekomme. I moderne krigføring vil det også være mer krevende å definere en sone som sikker. For å oppnå akseptabel sikkerhet for aktørene kreves derfor god samhandling og situasjonsforståelse.

Grensen for hva som må regnes som akseptabel risiko for sivilt helsepersonell i krig vil være en annen enn i en fredssituasjon. I tillegg er erfaringer fra de senere kriger at sivil infrastruktur kan være et mål i seg selv og gjøre det vanskeligere å etablere sikkerhet for personell som arbeider med redningsaksjoner.

Rutiner for dekontaminering og forhåndsregler for transport er videre beskrevet i "Nasjonal retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (PDF)".

Områder som er definert som stridsoner kan være store og dynamiske, og kan gi åpning for mulige evakueringskorridorer. Ved god ledelse, kommunikasjon og risikovurderinger (ref PLIVO) vil sivil redningstjeneste kunne bistå med evakuerings-støtte til Forsvarets sanitetsstyrker.

Klarering av evakueringskorridorer eller møtepunkter mellom militære og sivile kapasiteter krever et godt og forståelig situasjonsbilde hvor risiko skal vurderes forløpende. Kommunikasjon bør foregå direkte mellom politiets innsatsleder, ansvarlig for Forsvarets evakueringsressurser, ILKO og AMK- sentralen.

Bruk av liaison på utvalgte AMK-sentraler vil kunne være med å knytte kommunikasjonen sammen hvis man kun har egne kommunikasjonsløsninger tilgjengelig. Kommunikasjonsveien mellom de ulike aktørene i evakueringskjeden er illustrert i figur 3.

4.2 Triage
 

4.3 Holding capacity og bulkevakuering

Erfaringer fra krig viser at det kan være utfordrende å evakuere pasienter. Dette kan bety at man må være forberedt på å stabilisere og behandle pasienter der de er, og over lengre tidsrom, enn i en fredssituasjon. Dette krever planverk for å sikre at man har tilstrekkelig med ressurser til adekvat håndtering (holding capacity). Planverket må forankres lokalt, regionalt, nasjonalt og omfatte sivilt-militært samvirke, der både ressurser fra primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vil være relevante.

Det må ved behov etableres en samleplass for stabiliserte pasienter med tilsyn frem til evakuering kan gjennomføres.

Ved evakuering av større antall personer (bulkevakuering) enn det som kan ivaretas av spesialisthelsetjenestens og Forsvarets ressurser, må behovet forsøkes ivaretatt av andre kapasiteter fra det sivile samfunnet. Fylkeskommunen har ansvar for å sikre og tilrettelegge for en nødvendig og regionalt tilpasset sivil transportberedskap i fylket, og skal samarbeide med statsforvalter, politiet, transportnæringen og andre sivile og militære myndigheter for en best mulig koordinert sivil transportberedskap.

Evakueringsbehovet ved en sikkerhetspolitisk krise eller krig vil kreve ekstra kapasiteter.  Antallet skadde kan være stort, og det kan også oppstå behov for å evakuere pasientene over lengre strekninger. Rekvisisjonslovgivningen kan benyttes, men her må det forberedes løsninger for bruk både av busser, båter, tog og fly for å være tilstrekkelig forberedt.

4.4 Fordeling av pasienter

I en krigssituasjon vil kapasitet, fremkommelighet og andre forhold gjøre at pasientforløpet ikke nødvendigvis kan følge grunnprinsippet, nemlig at pasientene i utgangspunktet evakueres dit de ville blitt transportert om de var den eneste pasienten i hendelsen. Større hendelser eller krig, der behovet overstiger tilgjengelige ressurser, krever prioriteringer der fokus vil være å redde flest mulig med tilgjengelige ressurser.

Ved en endret og streng prioritering av hvem som kan behandles på sykehus vil også et stort antall pasienter bli overført til kommunalt nivå. Pasienter som normalt sett skulle vært behandlet på sykehus kan med slik prioritering bli behandlet lokalt. Kommunene er derfor avhengig av bemanningsplaner og forberedte lokaler for alternative behandlingssteder og oppsamlingsplasser for slike pasienter.

Mange kategorier sivilt og militært personell vil det være begrenset tilgang på. Det kan være nødvendig å fordele og behandle slike pasienter på en slik måte at de raskest mulig kan komme tilbake til tjeneste.

4.5 Blodberedskap

Tilgang til tidlig blodtransfusjon for pasienter med alvorlig blødning skal sikres jamfør anbefalinger i nasjonal traumeplan. For å kunne sikre livreddende blodtransfusjon til disse pasientene, må det lages et system som sikrer tilgang til blodprodukt og kompetanse i prehospital transfusjon.  

Norsk koordineringssenter for blodberedskap (Nokblod) er en nasjonal samhandlingsplattform og kontaktpunkt for blodberedskap, sivilt og militært. Senteret skal ha oversikt over blodbeholdning og produksjonskapasiteter i landets blodbanker og har en operativ koordinerende rolle for prioritering og fordeling av blod i en krise/krigssituasjon.

Nokblod har sammen med de regionale helseforetakene ansvar for retningslinjer og planer for blodforsyning og bidra til at det er tilfredsstillende løsninger for interregional transport av blod/blodprodukter. Forsvaret skal utarbeide interne planer for blodberedskap og sørge for nødvendig utstyr og kompetanse for å sikre tilgang til blodtransfusjon innenfor sine ansvarsområder.

4.6 Utenlandske pasienter og utveksling av pasientinformasjon  

NATO har krav om at pasientjournaler sendes til pasientens militære lege i hjemlandet. All dokumentasjon på pasienter skal derfor videreføres til neste medisinske behandler eller behandlingsinstitusjon når pasienten behandles i Norge.

Når utenlandske skadde/syke pasienter behandles er det viktig at pasientjournalen gjøres tilgjengelig for Forsvaret. Forsvaret skal derfor motta kopi av epikriser for alliert personell for å sikre at pasienten kan få riktig medisinsk oppfølging i hjemlandet, og for egne soldater som er skadet i tjeneste for oppfølging.

Forsvarets elektroniske pasientjournal (EPJ) er på begrenset plattform, men kan motta svar på henvisninger, epikriser og røntgensvar via Norsk Helsenett på ugradert plattform. Ved oversendelse av pasientjournaler til Forsvarets EPJ, benyttes HER-id:, 50603.

5. Disponering av personell

Ved mobilisering vil Forsvaret innkalle innsatspersonell etter lov om verneplikt, enten som helsepersonell eller grunnet deres militære kompetanse. Personer som dekker en funksjon som er kritisk for samfunnet kan få fritak fra oppmøte i Forsvaret ved krig, når krig truer og ved styrkeoppbygging. Dette påvirker ressursene både sivil og militær side har tilgjengelig i ulike scenario.

Personell som ikke skal mobiliseres av forsvaret må avklares med vernepliktsverket i fredstid. Det er kun personer i virksomhet som er innmeldt som samfunnskritisk virksomhet (SKV) som kan få fritak for mobilisering.

Helsepersonell kan ved krise og krig omdisponeres etter helseberedskapsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Ved ulykker og andre akutte situasjoner som medfører ekstraordinær pågang av pasienter kan både kommuner og regionale helseforetak pålegge eget helsepersonell andre oppgaver.

6. Kommunikasjon mellom aktørene

For kommunikasjon internt og mellom de ulike aktørene benyttes det forskjellige kommunikasjonssystemer:

• Den sivile redningstjenesten på land baserer kommunikasjonen på bruk av Nødnett. Forsvaret har også tilgang til Nødnett. Det er forhåndsdefinerte talegrupper for intern og tverrsektoriell kommunikasjon.

• For hendelser på sjø benyttes også maritim radiokommunikasjon, som maritim VHF, i henhold til gjeldende regelverk for dette. For hendelser med luftfartøy og koordinering av luftressurser, benyttes også flyradio, som VHF, i henhold til gjeldende bestemmelser for luftfart. Forsvaret har to typer samband – taktisk og strategisk. Kommunikasjonssystemene er koordinert innen NATO-samarbeidet og er ikke tilgjengelige for det sivile samfunnet.
  • Det taktiske sambandet etableres for at den som har kommando kan kommunisere med egne styrker.
  • Det strategiske sambandet er globalt og etableres for å ivareta kommunikasjon innenfor et spesifisert område eller begrenset til bestemt trafikk.

Sivil-militær samhandling og kommunikasjon er i stor grad avhengig av at det etableres liaisoner for utveksling av informasjon.