KAPITTEL 12. 4
Oppfølging og samarbeidsrutiner ved endring i risikobilde

I overgangen til en ny enhet bør kontakten mellom behandlingsenheter eller mellom behandlingsenhet og kommune opprettholdes for å sikre en vellykket overføring. Dette gjelder også i tiden etter at pasienten har flyttet. Det bør utpekes en liten samarbeidsgruppe med spesielt ansvar for å ivareta kontakten mellom de to enhetene. Dette kan dreie seg om en til to ansatte i hver enhet. Disse personene bør ha godt kjennskap til pasienten. Kommunikasjon innen en slik avgrenset gruppe vil være bedre enn det en kan få til uten utpekte kontaktpersoner i de to enhetene. Personal i den nye enheten bør ved overføring få en oversikt og innføring i pasientens interesser, foretrukket aktivitet eller arbeid, ressurser, etc. Det samme gjelder sentrale momenter i pasientens voldsdynamikk, som f.eks forvarsel og sårbarhetsområder, samt hvilke tiltak som iverksettes for å forebygge ny voldsatferd. Informasjon om individuelle forvarsel og sårbarhetsområder er særlig viktig for at personell i den nye enheten skal kunne identifisere forverring i risikobildet til den aktuelle pasienten. Denne informasjonen bør være lett tilgjengelig og kjent av alle som arbeider i den nye enheten. Det er av særlig stor betydning at de har tilgang til denne kunnskapen tidlig i overflyttingsfasen, som ofte er en vanskelig periode for mange pasienter. Pasientens kriseplan bør inneholde to sett med opplysninger:

  • De som beskriver forvarsel på forverring og i hvilke situasjoner vold kan oppstå
  • Hvilke strategier som kan forebygge, forhindre og dempe voldsatferd

Det er av særlig betydning at en identifiserer og hjelper en person med utgangspunkt i tidlige forvarsel på vold, fordi dempende tiltak har best effekt tidlig i voldseskaleringen. For pasienter med særlig komplisert voldsproblem bør en så langt det er mulig, forhåndsdefinere hvilket lidelsestrykk og hvilken atferd hos pasienten som utløser kontakt om tilbakeføring til enheten pasienten kom fra, i en risikohåndteringsplan.

Planen bør utarbeides i et samarbeid mellom pasienten, eventuelt nærmeste pårørende, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre relevante instanser. Pasienten har rett til å medvirke til utformingen av en risikohåndteringsplan etter sine forutsetninger. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasienten skal samtykke til at helsepersonell utleverer taushetsbelagt informasjon, jf. helsepersonelloven § 22. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, kan nærmeste pårørende samtykke til dette. Det innebærer at pasienten (eventuelt pårørende) må få informasjon om hvilke opplysninger som ønskes utlevert og til hvem og at pasienten må samtykke til dette. Se også regler om taushetsplikt.

Risikohåndteringsplanen kan være en del av en individuell plan. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Helsetjenesten har plikt til å utarbeide slik plan, jf. psykisk helsevernloven § 4-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Pasienten skal samtykke til at det utarbeides individuell plan, og må forut for dette få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer, herunder om hvilken informasjonsutveksling dette innebærer mellom ulike instanser og deler av helsetjenesten.

Se nærmere om individuell plan i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

Risikohåndteringsplanen bør inneholde informasjon om hvem pasienten i særlig grad har rettet sin voldsadferd mot (nære pårørende, profesjonelle hjelpere, offentlige kontorer) og etablere tiltak som i særlig grad beskytter disse. Det bør være utformet tydelige varslingsrutiner med beskrivelse av hvilke endringer som skal utløse bekymringsmelding og hvem som skal motta og vurdere denne. Lokal legevakt bør ha kopi av risikohåndteringsplanen. Det samme gjelder aktuelle enheter ved innleggelse i psykisk helsevern. Pasienten skal samtykke til at informasjonen utleveres.

Først publisert: 25. april 2018 Sist faglig oppdatert: 25. april 2018