Denne siden gir veiledning i hvilke typer journalinnhold som kan tilgjengeliggjøres gjennom pasientens journaldokumenter, og hvordan det skal kategoriseres i henhold til kodeverket for dokumenttyper. Dette skal støtte virksomhetene i det forberedende arbeidet de må gjøre for å forhåndskonfigurere det kliniske fagsystemet med hvilke dokumenttyper/maler som skal tilgjengeliggjøres fra virksomheten. Veiledningen er særlig relevant for personer hos helsevirksomheter og journalleverandører, som jobber med forberedelser til at virksomheter kan tilgjengeliggjøre sine journaldokumenter.
I veiledningsmateriellet tar Helsedirektoratet utgangspunkt i gjeldende rett, og hva som kan tilgjengeliggjøres nasjonalt innen rammen av pasientjournalloven § 13 jf. kjernejournalforskriften § 4 første ledd nr. 8 referanse til ytterligere informasjon. Det er dette som er det rettslige grunnlaget for å sammenstille oversikten over referanser til journaldokumenter, selv om selve dokumentene tilgjengeliggjøres etter helsepersonelloven § 45 (§ 25 etter de vedtatte lovendringene). Forsvarlig deling av pasientopplysninger i en nasjonal løsning forutsetter at dette skjer innen fastsatte rammer, og kan derfor ikke alene etableres rundt de generelle bestemmelsene om tilgjengeliggjøring av helseopplysninger jf. pasientjournalloven § 19 jf. helsepersonelloven § 45.
Dette veiledningsmateriellet beskriver ikke forretningsregler knyttet til tilgjengeliggjøring, f.eks. tilgjengeliggjøring av historiske journaldokumenter, sperre og nektekoder eller tilgjengeliggjøring av journaldokumenter til innbygger.
Om kodeverk for dokumenttyper
Figuren tar utgangspunkt i at journalinnholdet lagres som dokumenter, basert på dokumentmaler. Vi legger til grunn at et dokument er en logisk avgrenset informasjonsmengde og kan være strukturert i større eller mindre grad.
Figuren viser sammenhengen mellom kodeverk, metadata, dokumentmal, dokument og journalinnhold. Kodeverket angir verdier som skal brukes i metadata for dokumenttype og undertype. Disse metadataene er gjerne definert i dokumentmaler i journalsystemet. Det er disse dokumentmalene helsepersonellet tar utgangspunkt i når de oppretter dokumenter for å dokumentere helsehjelp.
Forhåndsvurdering i en forberedende prosess
Samhandlingstjenesten pasientens journaldokumenter belager seg på at journaldokumenter gjøres tilgjengelig for oppslag, uten at kilden i forkant har fått en henvendelse om tilgang. Dette forutsetter at kilden på forhånd vurderer hvilke typer journalinnhold som skal tilgjengeliggjøres og hvilke dokumentmaler som skal benyttes. Som en del av tilretteleggingen, må det kliniske fagsystemet konfigureres for å ivareta disse vurderingene. Det kan ikke overlates til det enkelte helsepersonell å gjøre en generell vurdering av hvilke typer journalinnhold som skal tilgjengeliggjøres, hver gang et dokument blir produsert. Det vil innebære merarbeid for helsepersonell og det vil også bli uforutsigbart hva som gjøres tilgjengelig. Det eneste helsepersonellet bør ta stilling til, er hvorvidt et konkret dokument bør være sperret for annet helsepersonell eller nektet for innbygger.
Bruk av kodeverket for dokumenttyper
Det er attributtene classCode og typeCode som skal brukes for å beskrive henholdsvis dokumenttype og dokument-undertype. Metadataprofilen for dokumentdeling beskriver at det er kodeverk Dokumenttyper (9602) som skal brukes for å angi verdiene i disse to attributtene. Dette kodeverket har to nivåer.
Eksempel på bruk av kodeverket:
- A00-1 Epikriser og sammenfatninger (dokumenttype), A04-2 Sykepleiersammenfatning (undertype)
Kodeverket er nærmere beskrevet i kapitlet «Veiledning i hva som kan deles og hvordan dokumentene skal kategoriseres med bruk av kodeverk».
Metadata om dokumenttype og undertype gjør det mulig for helsepersonell å orientere seg i dokumentlisten, ved å sortere eller filtrere visningen. For helsepersonell er det viktig at det er enkelt å få oversikt over hvilke journaldokumenter som er tilgjengelig om pasienten fra andre virksomheter. Det er derfor et krav at alle dokumenter har metadata, som beskriver hvilken type journalinnhold dokumentene har. I figuren er referanselisten filtrert på dokumenttypen "epikriser og sammenfatninger".
Gjennomføring av forhåndsvurdering
Som nevnt i avsnittet om forhåndsvurdering i en forberedende prosess, må helsevirksomheter som skal tilgjengeliggjøre journaldokumenter, gjøre en forhåndsvurdering av dokumentmalene som benyttes i journalsystemet. Dette innebærer at den enkelte virksomhet må:
- innen rammene av denne veiledningen, vurdere hvilke typer av sitt journalinnhold som kan deles i pasientens journaldokumenter
- vurdere hvilke dokumentmaler som benyttes for å nedtegne typene journalinnhold som virksomheten ønsker å gjøre tilgjengelig
- konfigurere dokumentmaler i journalsystemet slik at dokumentmalene gis verdier for dokumenttype og dokument-undertype i henhold til dette veiledningsmateriellet
- gi opplæring til helsepersonellet i hvilke dokumentmaler som skal benyttes i ulike sammenhenger
Leverandørene må sørge for at deres journalsystemer:
- gjør det mulig for helsevirksomheter å gjennomføre punkt 3, ved at journalsystemet har støtte for å konfigurere verdier for attributtene classCode og typeCode, med utgangspunkt i kodeverk Dokumenttyper (9602)
Selv om det er den enkelte virksomheten, som i utgangspunktet er ansvarlig for å sørge for teknisk og organisatorisk tilrettelegging for egen del, kan virksomhetene samarbeide om tilrettelegging gjennom felles prosesser. Helsedirektoratet mener det er naturlig at KS, som ansvarlig for å tilrettelegge for at kommuner kan tilgjengeliggjøre journaldokumenter, sørger for dette for kommunenes del. RHF-ene, som ansvarlig for å legge til rette for tilgjengeliggjøring fra avtalespesialister, bør sørge for en tilsvarende prosess for avtalespesialister.
Veiledning i hvilket journalinnhold som kan tilgjengeliggjøres og hvordan det skal kategoriseres med bruk av kodeverk
For å harmonisere hva som gjøres tilgjengelig på tvers av virksomhetene, anbefaler Helsedirektoratet som hovedregel at alt journalinnhold som det er rettslig grunnlag for å dele, gjøres tilgjengelig. Samtidig må den enkelte virksomhet, med utgangspunkt i egen risikovurdering, ta stilling til om det er enkelte journaltyper som likevel ikke skal gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Helsedirektoratet presiserer at det kun er journaldokumenter som er produsert av kildevirksomheten selv, som kan tilgjengeliggjøres.
Det er for den enkelte undertype markert i parentes om undertypen kan tilgjengeliggjøres, eller ikke.
A00-1 Epikriser og sammenfatninger
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A01-2 Kriseplan (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Beskriver varselsignaler og forebyggende tiltak ved krise eller tilbakefall |
| Vurdering | Innholdet beskriver kjente varselsignaler og forebyggende tiltak som kan forhindre utvikling av kontrolltap ved kriser eller tilbakefall. Dokumentet er utarbeidet av helsepersonell med det formål at det skal ha nytte for annet helsepersonell som behandler pasienten. Kriseplan er en oppsummering av legens vurdering og pasientens ønsker for hvordan helsepersonell skal håndtere forverringer eller kriser i fremtiden og er et signert dokument.
Kriseplan har en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Kriseplan som er opprettet med det formål at den skal brukes av pasienten selv, kan ikke tilgjengeliggjøres med grunnlag i § 4 første ledd nr. 8. Det er en risiko for at slike planer kan inneholde mye sensitiv informasjon som pasienten kan oppleve er belastende at tilgjengeliggjøres. Kriseplanen kan også dessuten inneholde informasjon om andre personer (eks. familie, venner, pårørende) og tilgjengeliggjøring av informasjonen kan eksempelvis avsløre relasjoner pasienten ikke ønsker avslørt. Det er også en risiko for at informasjonen rask blir udatert, eksempelvis informasjon om relasjoner.
Dette dokumentet skiller seg også fra B01-2 Tverrfaglig behandlingsplan, samt andre planer som er hjemlet i kjernejournalforskriften § 4 andre ledd. I tillegg skiller den seg fra A02-2 Individuell plan. |
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A02-2 Individuell plan (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Beskriver koordinerte tilbud og tiltak på tvers av tjenester og sektorer, utarbeidet i samarbeid med pasienten |
| Vurdering | Innholdet beskriver langvarige og koordinerte tilbud på tvers av spesialisthelsetjenesten og kommune. Individuell plan er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, som er ment å styrke samhandlingen mellom ulike tjenesteytere.
Individuell plan er en egen definert plantype som omfatter totale planer for pasienter med sammensatte behov, og er rettet spesielt og individuelt inn mot pasientens behov for langvarig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenester. De omhandler helsehjelp og tjenester fra både spesialisthelsetjeneste og helse- og omsorgstjenesten, men også tiltak iverksatt av skole, barnevern og eventuelt arbeidsgiver. Kjernejournal derimot, er forbeholdt medisinske forhold og kun helsepersonell kan få tilgang til kjernejournalen. Det vurderes at individuell plan i henhold til ordlyden i forskriften § 4 ikke er omfattet av kjernejournalen. |
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A03-2 Epikrise (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Avsluttende oppsummering av innleggelse, undersøkelse eller behandling, med anbefalinger for videre oppfølging |
| Vurdering | Innholdet oppsummerer gjennomført innleggelse, undersøkelse eller utført behandling. Epikrisen har ofte instruksjoner for videre oppfølging og behandling. Vanligvis skrevet av lege, psykolog eller jordmødre.
Epikrise har en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Tilsynsnotat (anmodning om tilsyn fra annet helsepersonell), oppsummering etter video- og telefonkonsultasjon og prosedyrebeskrivelse er eksempler på journalinnhold som kan kategoriseres som undertype epikrise. |
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A04-2 Sykepleiesammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A05-2 Fysioterapisammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A06-2 Ergoterapisammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A07-2 Psykologsammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A08-2 Sosionomsammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A09-2 Ernæringsfysiologsammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A10-2 Annet fagpersonell sammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) A11-2 Tverrfaglig sammenfatning (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Oppsummering av vurderinger og tiltak innen det aktuelle fagområdet |
| Vurdering | Innholdet oppsummerer gjennomført undersøkelse eller utført behandling og hva som er oppnådd. I tillegg beskrives behov, anbefalinger og videre oppfølging eller tiltak etter utskrivning eller overgang.
Alle disse undertypene har en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter |
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A12-2 Utskrivings-/Pasientorientering (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Oppsummerer behandlingen og er tiltenkt pasient og eventuelt pårørende |
| Vurdering | Innholdet oppsummerer behandlingen og er tiltenkt pasient og eventuelt pårørende. Vanligvis skrevet av lege og gitt til pasient ved utskrivelse fra sykehus/poliklinikk/institusjon. Orienteringen skal være forståelig for pasienten. De helsefaglige opplysningene skal også være dokumentert til annet helsepersonell i hensiktsmessig dokumenttype, eksempelvis poliklinisk epikrise. Ettersom helsepersonell har informasjons- og veiledningsplikt, kan det være relevant å vite hva pasient har blitt informert om av annet helsepersonell. Ett eksempel kan være om pasienten har fått skriftlig informasjon om alvorlig sykdom eller legemiddelbruk. Utskrivnings-/pasientorientering har en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
Dokumenttype | A00-1 Epikriser og sammenfatninger |
|---|---|
Undertype | A13-2 Poliklinisk epikrise (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Avsluttende oppsummering på en eller flere polikliniske konsultasjoner |
| Vurdering | Innholdet er en avsluttende oppsummering på en eller flere polikliniske konsultasjoner. Det innebærer at i utgangspunktet enkeltstående polikliniske konsultasjoner, eks. legevakt eller halvårlige kontroller på sykehus, bør benytte denne typen. I tillegg benyttes poliklinisk epikrise også til avsluttende oppsummeringer på polikliniske behandlingsserier.
Poliklinisk epikrise har en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
B00-1 Kontinuerlig/løpende journal
Dokumenttype | B00-1 Kontinuerlig/løpende journal |
|---|---|
Undertype | B01-2 Tverrfaglig behandlingsplan (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Plan for behandling eller oppfølging som utarbeides av flere ulike fagområder |
| Vurdering | Innholdet er en tverrfaglig plan for behandling eller oppfølging som utarbeides av flere fagdisipliner. En tverrfaglig behandlingsplan kan involvere leger, sykepleiere, fysioterapeuter, psykologer, ergoterapeuter og sosionomer som samarbeider for å tilpasse behandlingen etter pasientens behov. Dette kan være spesielt viktig for komplekse tilstander som krever innsats på flere områder, som kroniske sykdommer, psykiske lidelser eller rehabilitering etter skade.
Tverrfaglig behandlingsplan oppdateres og endres fortløpende og bærer ikke preg av å ha oppsummerende eller sammenfattende karakter. Kjernejournalforskriften § 4 andre ledd gir hjemmel for at kjernejournal kan inneholde tverrfaglig behandlingsplan, dersom den registrerte samtykker. Dette er imidlertid et annet behandlingsgrunnlag og krever en annen tilnærming, enn det som ligger til grunn for pasientens journaldokumenter (kjernejournalforskriften § 4 første ledd og forhåndsvurdering).
Basert på vurderingene over, kan tverrfaglige behandlingsplaner ikke gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
Dokumenttype | B00-1 Kontinuerlig/løpende journal |
|---|---|
Undertype | B02-2 Journalnotat (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Fortløpende dokumentasjon av pågående behandling |
| Vurdering | Innholdet er notater som gjøres fortløpende, i løpet av en innleggelse. Journalinnholdet har til hensikt å formidle informasjon mellom helsepersonell som har ansvar for pasienten, samt sikre at faglige vurderinger og begrunnelser er dokumentert.
Journalnotat opprettes fortløpende og bærer ikke preg av å ha oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor ikke gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Journalnotater kan inneholde informasjon som er relevant for andre behandlere. Denne typen informasjon skal inngå i epikriser. Epikriser omfatter også tilsynsnotat (anmodning om tilsyn fra annet helsepersonell), oppsummering etter video- og telefonkonsultasjon og prosedyrebeskrivelse. |
Dokumenttype | B00-1 Kontinuerlig/løpende journal |
|---|---|
Undertype | B03-2 Poliklinisk notat (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Fortløpende notater som del av en poliklinisk behandlingsserie |
| Vurdering | Innholdet er dokumentasjon i form av fortløpende notater som del av en poliklinisk behandlingsserie, eks. innen psykisk helsevern.
Polikliniske notater opprettes fortløpende og bærer ikke preg av å ha oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor ikke gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Dokumentasjonen fra mange polikliniske kontakter er av en oppsummerende karakter og kan deles i kjernejournal, eksempelvis fra akutt behandling av sårskade eller årlig kontroll av diabetes mellitus. Da skal poliklinisk epikrise (A13-2) benyttes. |
C00-1 Prøvesvar, vev og væsker
Dokumenttype | C00-1 Prøvesvar, vev og væsker |
|---|---|
Undertype | C01-2 Medisinsk biokjemi (kan ikke tilgjengeliggjøres) C02-2 Blodbank og immunologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) C03-2 Mikrobiologi, virologi og serologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) C04-2 Patologi, histologi og cytologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) C05-2 Klinisk farmakologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) C06-2 Medisinsk genetikk (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Laboratoriesvar fra undersøkelser av blod, væsker, puss, vev og annet materiale |
| Vurdering | Innholdet er laboratoriesvar fra undersøkelser av blod, væsker, puss, vev og annet materiale.
Prøvesvar er spesielt nevnt i forskriften § 4 første ledd nr. 8 som eksempel på referanse til ytterligere informasjon. Prøvesvar kunne med utgangspunkt i dette, deles gjennom pasientens journaldokumenter. Senere har ett nytt innholdselement for laboratorie- og bildediagnostiske svar (prøvesvar) blitt vedtatt som nytt innholdselement i kjernejournal etter § 4 første ledd nr. 6. Med dette stilles det også nye krav til tilgjengeliggjøring av prøvesvar, herunder om utsatt innsyn og reservasjonsrett. Det kan derfor argumenteres for at prøvesvar ikke lenger er "ytterligere informasjon", ettersom laboratorie- og bildediagnostiske svar nå inngår som et eget innholdselement i kjernejournal.
Dersom prøvesvar også tilgjengeliggjøres gjennom pasientens journaldokumenter, vil det foreligge risiko for at den særlige reguleringen som gjelder for prøvesvar, herunder utsatt innsyn og reservasjonsrett, ikke vil bli etterlevd.
I den grad denne typen innhold likevel tilgjengeliggjøres via pasientens journaldokumenter i en overgangsfase før pasientens prøvesvar er fullt ut innført, forutsetter det at regelverket for tilgjengeliggjøring av prøvesvar etterleves og at aktørene redegjør overfor Helsedirektoratet som dataansvarlig for kjernejournal, hvordan dette håndteres. |
Dokumenttype | C00-1 Prøvesvar, vev og væsker |
|---|---|
Undertype | C07-2 Allergiutredning (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | En systematisk kartlegging av sykehistorie kombinert med medisinske tester for å identifisere allergier. |
| Vurdering | Innholdet er beskrivelse av sykehistorie, resultater av medisinske tester og vurdering og tiltaksplan.
En allergiutredning skiller seg fra øvrige prøvesvar under C00-1 ved at den ikke er et enkelt laboratoriesvar, men en klinisk sammenstilling og tolkning av flere undersøkelsesresultater. Dokumentet har en oppsummerende og sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
D00-1 Organfunksjon
Dokumenttype | D00-1 Organfunksjon |
|---|---|
Undertype | D01-2 Hjerte og kretsløp (kan tilgjengeliggjøres) D02-2 Lunge (kan tilgjengeliggjøres) D03-2 Fordøyelse (kan tilgjengeliggjøres) D04-2 Urinveier (kan tilgjengeliggjøres) D05-2 Gyn / Reproduksjon (kan tilgjengeliggjøres) D06-2 Nervesystemet (kan tilgjengeliggjøres) D07-2 Ledd/ ben/ skjelett (kan tilgjengeliggjøres) D08-2 ØNH (kan tilgjengeliggjøres) D09-2 Øye (kan tilgjengeliggjøres) D10-2 Hud (kan tilgjengeliggjøres) D11-2 Endokrinologi (kan tilgjengeliggjøres) D12-2 Metabolisme (kan tilgjengeliggjøres) D13-2 Beinmargsutstryk (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Svar fra undersøkelser av organer |
| Vurdering | Innholdet er svar på undersøkelser av organer. Undertypene er gruppert etter organsystem. Bildediagnostiske undersøkelser bruker egen kategori (E).
Svarene fra undersøkelsene bærer preg av å være av en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
E00-1 Bildediagnostikk
Dokumenttype | E00-1 Bildediagnostikk |
|---|---|
Undertype | E01-2 Bildediagnostiske svar (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Svar på gjennomførte bildediagnostiske undersøkelser |
| Vurdering | Svar på gjennomførte bildediagnostiske undersøkelser. Kan være både bilder og tekst.
Billedundersøkelser er spesielt nevnt i forskriften § 4 første ledd nr. 8 som eksempel på referanse til ytterligere informasjon. Billedundersøkelser kunne med utgangspunkt i dette, deles gjennom pasientens journaldokumenter. Senere har ett nytt innholdselement for laboratorie- og bildediagnostiske svar (prøvesvar) blitt vedtatt som nytt innholdselement i kjernejournal etter § 4 første ledd nr. 6. Med dette stilles det også nye krav til tilgjengeliggjøring av prøvesvar, herunder om utsatt innsyn og reservasjonsrett. Det kan derfor argumenteres for at prøvesvar ikke lenger er "ytterligere informasjon", ettersom laboratorie- og bildediagnostiske svar nå inngår som et eget innholdselement i kjernejournal.
Dersom prøvesvar også tilgjengeliggjøres gjennom pasientens journaldokumenter, vil det foreligge risiko for at den særlige reguleringen som gjelder for prøvesvar, herunder utsatt innsyn og reservasjonsrett, ikke vil bli etterlevd.
I den grad denne typen innhold likevel tilgjengeliggjøres via pasientens journaldokumenter i en overgangsfase før pasientens prøvesvar er fullt ut innført, forutsetter det at regelverket for tilgjengeliggjøring av prøvesvar etterleves og at aktørene redegjør overfor Helsedirektoratet som dataansvarlig for kjernejournal, hvordan dette håndteres. |
Dokumenttype | E00-1 Bildediagnostikk |
|---|---|
Undertype | E02-2 Foto og film (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Kliniske bilder og film |
| Vurdering | Inneholder foto og film tatt av legen eller pasienten selv med alminnelig kamera/mobilkamera. Typiske eksempler vil være foto av hudtilstander, sår og skader eller video av f.eks. et epileptisk anfall. Skilles fra kategorien bildediagnostiske svar, som tilgjengeliggjøres som prøvesvar etter § 4 første ledd nr. 6, ved at de er å anse som et supplement til tekstlig dokumentasjon enn svar på en undersøkelse. Denne kategorien er spesielt nevnt i forskrift, som eksempel på referanse til ytterligere informasjon og kan derfor tilgjengeliggjøres. |
F00-1 Kurve, observasjon og behandling
Dokumenttype | F00-1 Kurve, observasjon og behandling |
|---|---|
Undertype | F01-2 Kurve (kan ikke tilgjengeliggjøres) F03-2 Intensiv / postoperativ observasjon (kan ikke tilgjengeliggjøres) F05-2 Diabetes / endokrinologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) F06-2 Onkologi / hematologi (kan ikke tilgjengeliggjøres) F07-2 Nyre / dialyse (kan ikke tilgjengeliggjøres) F08-2 Smertebehandling (kan ikke tilgjengeliggjøres) F10-2 Transplantasjon (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Helseopplysninger som registreres som tidslinjer eller serie av registreringer |
| Vurdering | Inneholder helseopplysninger som registreres som tidslinjer eller serie av registreringer, uten oppsummering med tolkning. Undertypene er knyttet til forskjellig typer kurver.
Disse kurvetypene opprettes fortløpende og bærer ikke preg av å ha oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor ikke gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Oppsummering av informasjonen som dokumenteres i disse kurvene vil typisk være dokumentert i en epikrise (A03-2) eller poliklinisk epikrise (A13-2). |
Dokumenttype | F00-1 Kurve, observasjon og behandling |
|---|---|
Undertype | F02-2 Anestesi- og operasjonsrapporter (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Sammenfattende beskrivelse av anestesi og operasjon |
| Vurdering | Inneholder en sammenfattende beskrivelse av gjennomført anestesi og operasjon, inkludert sentrale observasjoner, tiltak og eventuelle komplikasjoner.
Anestesi- og operasjonsrapporter bærer preg av å være av en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
Dokumenttype | F00-1 Kurve, observasjon og behandling |
|---|---|
Undertype | F04-2 Svangerskap og fødsel (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Sammenfattende beskrivelse av svangerskap og fødsel |
| Vurdering | Inneholder en sammenfattende beskrivelse av svangerskap og fødsel, inkludert sentrale observasjoner, tiltak og eventuelle komplikasjoner.
Dette innholdet bærer preg av å være av en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
Dokumenttype | F00-1 Kurve, observasjon og behandling |
|---|---|
Undertype | F09-2 Ambulansejournal (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Dokumentasjon av helsehjelpen som gis av ambulansepersonell |
| Vurdering | Inneholder helseopplysninger som dokumenterer helsehjelpen som gis av ambulansepersonell. Ambulansejournalen er viktig for å sikre at relevante opplysninger blir dokumentert på en måte som kan brukes videre.
Ambulansejournal bærer preg av å være av en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter. |
I00-1 Korrespondanse
Dokumenttype | I00-1 Korrespondanse |
|---|---|
Undertype | I01-2 Henvisninger (kan tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Formell forespørsel fra én behandler om at en pasient skal vurderes eller behandles av en annen tjeneste |
| Vurdering | Inneholder en formell forespørsel fra én behandler om at en pasient skal vurderes eller behandles av en annen tjeneste, for eksempel spesialisthelsetjenesten. Den beskriver relevant problemstilling, funn og tidligere tiltak slik at mottaker kan prioritere og planlegge videre utredning eller behandling.
Henvisninger bærer preg av å være av en oppsummerende eller sammenfattende karakter, og kan derfor gjøres tilgjengelig gjennom pasientens journaldokumenter.
Det har ingen betydning om henvisningene er interne eller eksterne. Forespørsel om tilsyn på en inneliggende pasient, eksempelvis forespørsel om tilsyn sendt fra ortopedisk avdeling til hjertelege, vurderes som en intern henvisning, og kan deles. |
Dokumenttype | I00-1 Korrespondanse |
|---|---|
Undertype | I02-2 Brev (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Skriftlig informasjon fra helsetjenesten til pasienten |
| Vurdering | Innhold i denne undertypen er av administrativ karakter, f. eks oppmøtetid og sted og annen praktisk informasjon. Denne type innhold oppsummerer ikke helseopplysninger, og skal derfor ikke deles gjennom pasientens journaldokumenter.
Innhold som oppsummerer behandling og er tiltenkt pasient eller pårørende, skal tilgjengeliggjøres som utskrivnings-/pasientorientering (A12-2). Helsedirektoratet vil vurdere om det bør opprettes en undertype for pasientorientering til bruk ved tildeling av time, eventuelt om undertypen A12-2 kan brukes både før og etter time.
Opplysninger som er relevant for annet helsepersonell, skal dokumenteres i journalen, f.eks. epikrise A03-2 eller poliklinisk epikrise A13-2, eventuelt som en tverrfaglig sammenfatning A11-2. |
J00-1 Attester, melding og erklæringer
Dokumenttype | J00-1 Attester, melding og erklæringer |
|---|---|
Undertype | J01-2 Sykmeldinger og trygdesaker (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Informasjon om sykefravær og trygdeytelser |
| Vurdering | Inneholder opplysninger knyttet til sykefravær og trygdeytelser, som typisk inneholder medisinsk begrunnelse for arbeidsuførhet, funksjonsvurdering, varighet og grad av sykmelding, samt opplysninger som brukes i søknader og erklæringer til trygd eller andre ytelser.
Formålet med pasientens journaldokumenter er å gjøre journaldokumenter tilgjengelige for helsepersonell som trenger dem for å yte forsvarlig helsehjelp. Sykemeldinger og trygdesaker skal derfor ikke deles gjennom pasientens journaldokumenter. Helseopplysninger som er relevant for annet helsepersonell, skal dokumenteres i journalen, f.eks. epikrise. |
Dokumenttype | J00-1 Attester, melding og erklæringer |
|---|---|
Undertype | J02-2 Legeerklæring om dødsfall (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Legeerklæring om dødsfall |
| Vurdering | Inneholder legeerklæring om dødsfall. Dette er dokumentasjon der lege bekrefter et dødsfall og oppgir tidspunkt og sted samt medisinsk vurdering av dødsårsak.
Formålet med pasientens journaldokumenter er å gjøre journaldokumenter tilgjengelige for helsepersonell som trenger dem for å yte forsvarlig helsehjelp. Legeerklæring om dødsfall skal ikke deles gjennom pasientens journaldokumenter. Som en del av journalføringsplikten skal legen i tillegg skrive avsluttende epikrise (A03-2) om dødsfallet, som deles til kjernejournal på vanlig måte. |
S00-1 Test og scoring
Dokumenttype | S00-1 Test og scoring |
|---|---|
Undertype | S01-2 Tester (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Beskrivelse av standardiserte tester og kartleggingsverktøy med resultater av funksjon, symptomer eller egenskaper |
| Vurdering | Inneholder beskrivelse av ulike tester. Det varierer om disse testene omfatter en oppsummering, eller om det kun er testresultater uten tolkning. At undertypen favner så bredt, gjør det utfordrende å åpne for tilgjengeliggjøring av test og scoringer. Denne undertypen kan derfor ikke deles.
Helseopplysninger fra tester som er relevant for annet helsepersonell, skal dokumenteres i en av undertypene i kategori A00-1 Epikriser og sammenfatninger.
Helsedirektoratet vil vurdere om det bør opprettes undertyper for test og scoring som kan gjøre det mulig å tilgjengeliggjøre noen typer tester og scoringer. |
Dokumenttype | S00-1 Test og scoring |
|---|---|
Undertype | S02-2 Systematiserte diagnostiske intervju (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Dokumentasjon av strukturert intervju brukt for å vurdere om pasienten oppfyller kriterier for en eller flere diagnoser |
| Vurdering | Inneholder opplysninger som beskriver gjennomføring og resultat av et strukturert intervju brukt for å vurdere om pasienten oppfyller kriterier for en eller flere diagnoser (ofte innen psykisk helse), inkludert relevante funn og klinisk konklusjon.
Selve kartleggingen kan inneholde viktig informasjon. Intervjuet i sin helhet, er ikke en oppsummering eller sammenfatning og skal derfor ikke deles gjennom pasientens journaldokumenter.
Helseopplysninger i intervjuer som er relevant for annet helsepersonell, skal dokumenteres i en av undertypene i kategori A00-1 Epikriser og sammenfatninger. |
Dokumenttype | S00-1 Test og scoring |
|---|---|
Undertype | S03-2 Voldsrisikovurdering (kan ikke tilgjengeliggjøres) |
Forklaring | Vurdering av risiko for vold eller utagering |
| Vurdering | Innholdet er en strukturert vurdering av risiko for vold eller utagering, som beskriver relevante risikofaktorer og beskyttende faktorer, samlet risikonivå og anbefalte tiltak for å forebygge og håndtere risiko.
Den strukturerte vurderingen kan inneholde informasjon som er viktig for neste behandler. Vurderingen i sin helhet, er ikke en oppsummering eller sammenfatning og skal derfor ikke deles gjennom pasientens journaldokumenter. |