2. Rettslige rammer

Kommunen skal sørge for et helhetlig og samordnet hjelpetilbud til personer i sin kommune. En integrert del av dette ansvaret er å yte et koordinert tilbud av kommunale tjenester og psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. Dette vil omfatte både kommunale helse- og omsorgstjenester og andre tjenester/tiltak, avhengig av den enkeltes situasjon og hjelpebehov.

Tydelig forankring av oppgaver og ansvarsområder i de ulike tjenestene er viktig for å forebygge og rette opp feil og lukke avvik. Samtidig står samarbeid mellom ulike kommunale tjenester og andre tjenester sentralt. Lovverket inneholder en rekke generelle samarbeidsplikter på tvers av tjenester og aktører, og disse pliktene gjør seg gjeldende så vel ved psykososial oppfølging som ved annen type oppfølging. Å kjenne til relevante tjenesters lovpålagte ansvar og oppgaver og å avklare samsoner og gråsoner er en del av forsvarlig virksomhet for alle tjenester og aktører.

Veilederen fokuserer på helse- og omsorgsretten. Sentrale lover er helse- og omsorgstjenesteloven, helseberedskapsloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven. Øvrige lover som er viktige for kommunens samlede psykososiale oppfølging er blant annet sosialtjenesteloven, barneverntjenesteloven, opplæringsloven, barnehageloven og krisesenterloven mfl., men det ville føre for langt å redegjøre utførlig for disse her.

Kommunen skal sørge for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1 og § 1-1). Den skal yte likeverdige og tilrettelagte tjenester til alle, uavhengig av årsak til hjelpebehov. Dette inkluderer hjelp for somatiske, psykiske og rusrelaterte problemer.

Kommunens lovpålagte ansvar omfatter forebyggende og helsefremmende tjenester, hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, utredning, diagnostisering og behandling, sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering/habilitering og andre helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 flg). Psykososiale tiltak er en integrert del av dette ansvaret. Det innebærer at kommunen må sørge for et helhetlig og tilrettelagt tilbud av psykososiale tiltak, som en del av nødvendige og forsvarlige tjenester. Akutt hjelp skal ytes til enhver person som oppholder seg i kommunen, inkludert feriegjester og andre som oppholder seg der kortvarig.

Ansvaret for forebyggende innsats gjelder alle deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste, herunder forebyggende psykososial innsats i relevante tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 første ledd, jf. § 3-2 første ledd nr. 1). Fastlegeforskriften presiserer at individrettet forebygging også er en integrert del av fastlegens tjenesteyting (fastlegeforskriften § 20). Kommunens ansvar for forebygging etter helse- og omsorgstjenesteloven må ses i tett sammenheng med kommunens ansvar for forebygging etter folkehelseloven (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 andre ledd). Sentralt står pliktene til å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen, oppstille mål og foreta forsvarlig planlegging og iverksette nødvendige folkehelsetiltak (folkehelseloven §§ 5-7).

Organisering og forsvarlighet

Innenfor de relativt vide rammene som lovgivningen oppstiller, har kommunen stor grad av frihet til selv å organisere og utvikle det psykososiale tjenestetilbudet. Dette gir seg utslag i mange lokale variasjoner og tilpasninger hva gjelder organiseringen av hjelpen som gis. En premiss for enhver organisering er at den er innrettet på en faglig forsvarlig måte som sikrer forsvarlige tjenester.

Det må alltid sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Den psykososiale oppfølgingen må inneha både en helsefaglig og en sosialefaglig tilnærming. Aktiv internkontroll, fokus på kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, nødvendig opplæring, helhetlig planverk, tilstrekkelig samarbeid og dekkende samarbeidsavtaler er sentrale momenter for å sikre et forsvarlig psykososialt tjenestetilbud.

Rett til tjenester

Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer i første rekke kommunens overordnede ansvar for tjenester/tiltak og inneholder forholdsvis få regler om konkrete hjelpetiltak. Hvilke psykososiale tiltak og andre tjenester/tiltak den enkelte har rett til, vurderes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven (pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 a), og ikke primært helse- og omsorgstjenestelovens opplisting av deltjenester og oppgaver. Retten til tjenester avhenger av den enkeltes individuelle behov. Kommunen har plikt til å sørge for at den enkelte får dekket sine behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester på forsvarlig måte, og dette kan innebære et bredt spekter av plikter/oppgaver for kommunen for å imøtekomme behovene. Den lovpålagte plikten til å yte hjelp vil imidlertid aldri gå lenger enn det som etter en tolkning faller innenfor ansvaret etter aktuelt regelverk.

Forholdet til sosialtjenesteloven

Begrepet sosiale tjenester er tatt ut fra helse- og omsorgslovgivningen og erstattet med begrepet omsorgstjenester. De sosiale tjenestene som ikke omfattes av omsorgstjenestebegrepet i helse- og omsorgslovgivningen, er regulert i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sosialtjenesteloven). Kommunen har også ansvar for disse tjenestene, men de hører ikke inn under kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester.

Formålet med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen er delvis sammenfallende med formålene i helse- og omsorgstjenesteloven. Tjenestene etter lovverkene vil i mange tilfeller måtte utfylle hverandre for å gi et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud til den enkelte. Også tjenester etter barnevernloven og/eller andre tjenestelover må inngå i vurderingen av hva som samlet sett er et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud i det enkelte tilfellet.

Særlig om akuttfasen

Kommunen skal yte forsvarlig døgnkontinuerlig hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3 a-c og § 4-1). Plikten til straks å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når hjelpen er påtrengende nødvendig, er særskilt presisert i helse- og omsorgstjenesteloven (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5). Plikten korresponderer med den individuelle retten til øyeblikkelig hjelp (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a første ledd). Retten til øyeblikkelig hjelp gjelder også øyeblikkelige omsorgsbehov som oppstår akutt.

Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden (fastlegeforskriften § 22).

Akuttmedisinske tjenester

Det er gitt egen forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (forskrift av 20.03.2015 nr. 231 (akuttmedisinforskriften)). Disse tjenestene omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. Akuttmedisinske tjenester skal yte kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått / forverring av sykdom eller skade (akuttmedisinforskriften § 1, jf. § 3 a). Nødvendig psykososial støtte må alltid inngå i akuttmedisinske tjenester som en del av forsvarlig tjenesteutøvelse. Psykososialt kriseteam er ikke en del av de akuttmedisinske tjenestene.

Ansvaret etter akuttmedisinforskriften vil omfatte blant annet hjelp for akutte psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og akutte tilstander etter vold og overgrep, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for pasientens liv og helse (akuttmedisinforskriften § 3-1 første ledd bokstav a)). Det gjelder plikt til rasjonell og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og plikt til å være samordnet med øvrige nødetater og hovedredningssentralene (akuttmedisinforskriften § 4).

Både kommune og regionalt helseforetak kan, som en del av sin akuttmedisinske beredskap, inngå avtale om bistand fra akutthjelpere. Slike akutthjelpere kan være medlemmer av frivillige organisasjoner eller kommunalt brannvesen. Slik bistand kan komme i tillegg til, eller i påvente av, at personell fra de øvrige akuttmedisinske tjenestene kan yte akuttmedisinsk hjelp. Personer som skal yte slik bistand må ha fått nødvendig opplæring, og det er viktig at de følges opp i etterkant av kriser, ulykker og katastrofer (akuttmedisinforskriften § 5).

Særlig om oppfølgingsfasen

Kommunen må sørge for at den enkelte får dekket sine helhetlige behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester på både kort og lang sikt. Hjelpebehovet må vurderes individuelt og kan ikke standardiseres ut fra hvilken rolle den enkelte har hatt i forbindelse med en traumatiserende hendelse. For eksempel kan pårørende ha stort behov for helsehjelp for egen del, og er da selv å regne som pasient med egne pasientrettigheter når han/hun anmoder tjenestene om helsehjelp til seg selv, eller blir tilbudt slik hjelp.

Kommunen skal legge til rette for prosesser som forebygger sykdom og styrker mestringsevnen, egenomsorg, funksjonsevne og tilpasning i lokalsamfunnet. Den skal forebygge sosiale problemer og ved behov sikre at den enkelte kan leve og bo selvstendig og ha en meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre (helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1). Tjenestene må innrettes slik at den enkelte klarer å nyttiggjøre seg av tilbudet. Det innebærer å tilpasse tilbudet til den enkeltes individuelle forutsetninger, situasjon og behov og vil kunne variere mye i art og omfang. Jo mer omfattende tjenestebehovene er hos den enkelte, desto mer kreves av tjenestene for å oppfylle kravet til forsvarlighet. Nødvendig samarbeid internt og med andre aktører må alltid sikres for å ivareta den viktige helheten i tilbudet (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4).

Krav om enkeltvedtak

Det må fattes enkeltvedtak for de tjenester der dette er et krav (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 andre ledd). Dette vil gjelde en rekke ulike helse- og omsorgstjenester som forventes å vare lenger enn to uker (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 andre ledd, jf. helse og omsorgstjenesteloven §§3-2 første ledd bokstav a-d, 3-6 og 3-8). Av og til må hjelpebehovet dekkes umiddelbart og uten at man rekker å fatte et vedtak om tildeling av tjenester. I slike tilfeller må man starte opp med å gi tjenesten først og utforme vedtaket etterpå. Vedtaket om tjenester må evalueres og justeres i tråd med gjeldende behov. Uansett om det er krav til vedtak for en bestemt tjeneste, må det samlede tjenestetilbudet vurderes og utmåles i en sammenheng som sikrer tilstrekkelig koordinering og helhet. Kommunen må sørge for brukermedvirkning i tjenestetildelingen. Tilstrekkelig informasjon og veiledning er avgjørende for reell brukerinnflytelse.

Individuell plan og ansvarsgruppe

Personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan (IP) og koordinator. Ansvarsgruppe er ikke en lovpålagt plikt for kommunen, men vil ofte være et viktig samhandlingsverktøy for forsvarlige tjenester. Kommunen har en nøkkelrolle i arbeidet med IP (helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 første og andre ledd ) og ansvarsgrupper. Fastlegen plikter å informere om og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og etablering av koordinator i kommunen (fastlegeforskriften § 19 andre ledd).

Kommunen må sørge for psykososial oppfølging ved kriser, ulykker og katastrofer av ethvert omfang og enhver karakter, enten det dreier seg om hendelser av mindre omfang eller hendelser av et slikt omfang og en slik karakter at det akutte hjelpebehovet er større enn tilgangen på ressurser. Dette innebærer ansvar for å ha en planlagt psykososial akuttberedskap for den daglige beredskapen og beredskap ved større kriser og katastrofer.

Både helse- og omsorgstjenesteloven og helseberedskapsloven hjemler plikter for kommunen til å ha en forberedt helseberedskap. Lovene må ses i tett sammenheng, da de supplerer og utfyller hverandre. Kommunen skal yte bistand til andre kommuner ved ulykker og andre situasjoner dersom forholdene tilsier det (helse- og omsorgstjenesteloven § 5-3 andre ledd).

Helseberedskapsloven

Formålet med helseberedskapsloven er å verne befolkningens liv og helse, og bidra til at helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid (helseberedskapsloven). Det er gitt en rekke forskrifter til loven.

Helseberedskapsloven bygger på ansvarsprinsippet. Dette overordnede prinsippet for helseberedskapen innebærer at den som har det alminnelige ansvaret for en tjeneste, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid (helseberedskapsloven § 2-1 ). Ansvaret flyttes dermed ikke i en krise/katastrofesituasjon, men forblir hos samme myndighet. Loven inneholder krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid, og disse kravene er utdypet i forskrift. I tillegg inneholder loven fullmaktsbestemmelser som gjelder under gitte vilkår. Det er utgitt egen veileder om helseberedskap (4).

Beredskapsplan

Plikt til å utarbeide en beredskapsplan (Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt, DSB, 2012) for helse- og omsorgstjenesten i samsvar med helseberedskapsloven, er presisert i egen bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2. 

Beredskapsplanen skal dekke alle deler av kommunens helse- og omsorgstjenester, herunder psykososial oppfølging. Helseberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner. Den må utarbeides og følges opp i tett sammenheng med arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem.

Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse)

Kommunens beredskaps- og krisehåndteringsforberedelser skal bygge på risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) (beredskapsforskriften § 3). Dette innebærer at man må ta utgangspunkt i ansvarsområde, lokale forutsetninger, ressurser og øvrige behov slik kommunen kjenner og oppfatter dem. Slik blir analysen et lokaltilpasset og godt verktøy for å dimensjonere beredskapen og de tjenester som skal og må leveres i en ekstraordinær situasjon.

Det er viktig at ROS-analysene inngår som en integrert del av kommunens plan- og kvalitetsarbeid (Veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen (11)). Kommunen har en plikt til å sikre at beredskapsplanen oppdateres. Grundige ROS-analyser vil være til hjelp for å vurdere hvilke hendelser som mest sannsynlig kan oppstå i kommunen, og hvilke tiltak som bør settes i verk. Læresteder og andre institusjoner bør inngå i analysen. På denne måten kan kommunen planlegge for de særlige kapasitetsutfordringer og koordineringsbehov som kan oppstå både i den akutte fasen og i en videre oppfølgingsfase når flere personer blir berørt samtidig. Både hendelser med potensielt lite og stort omfang må inngå i analysen.

Om en hendelse med mange skadde blir definert som en stor ulykke, er avhengig av hvor alvorlige skadene er, tilgang på ressurser i kommunen og avstand til sykehus. Hovedpoenget er forholdet mellom behov for tiltak og tilgjengelig kapasitet, dvs. om de normale ressursene til helse- omsorgstjenester og eventuelt velferdstjenester overskrides. Dersom kommunen ligger i nærheten av sykehuset og det er nok ambulansekapasitet, vil de som trenger sykehusbehandling, raskt bli overført til spesialisthelsetjenesten. På steder med lange avstander, begrenset ambulansekapasitet, vanskeligheter med å komme fram etc. bør det vurderes å vie slike forhold i risiko og sårbarhetsanalysen ekstra oppmerksomhet.

Praktiske løsninger i oppfølgingen av beredskapsplikten vil variere fra kommune til kommune. Det bør likevel tilstrebes at det ikke er store forskjeller i tilbudet til de rammede. Sentrale myndigheter kan via Statsforvalteren legge føringer for hvordan oppfølgingen bør skje etter en katastrofe, både i en tidlig fase etter hendelsen og over tid (jf. 22. juli 2011). Til grunn for Statsforvalterens arbeid ligger Statsforvalterens samfunnssikkerhetsinstruks og de oppgaver som embetene skal løse i henhold til lover, forskrifter og politiske prioriteringer som følger av årlige tildelingsbrev og virksomhets- og økonomiinstruks.

Statsforvalter må være forberedt på å delta i planleggingen og gjennomføringen av øvelser på regionalt og nasjonalt nivå. Videre skal utvalgte embeter delta i spesielt tilrettelagte øvelser (Tildelingsbrev for 2015, punkt 2.7, Samfunnssikkerhet og beredskap). Statsforvalteren skal føre tilsyn med kommunenes arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap, i henhold til krav om kommunal beredskapsplikt i sivilbeskyttelsesloven §§ 14 og 15, og forskrift om kommunal beredskapsplikt.

Statsforvalteren skal veilede kommunene i oppfølging av kommunal beredskapsplikt og andre beredskapsplikter, slik at kommunene arbeider målrettet for å redusere risiko og sårbarhet gjennom forebyggende arbeid, styrket beredskap og bedret evne til krisehåndtering.

Statsforvalteren har ingen direkte rolle i en kommunal krisehåndtering. Statsforvalteren er allikevel ofte involvert der kommunen ønsker bistand, samt der hendelsen berører flere kommuner og utløser et behov for samtidighet mellom kommuner. Statsforvalteren er et bindeledd mellom kommuner, statlige etater og sentrale myndigheter.

Kommunen har et helhetlig ansvar for ytelse av helse- og omsorgstjenester, avgrenset mot spesialisthelsetjenestens ansvar etter spesialisthelsetjenesteloven. Grensen mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester følger av hva som til enhver tid defineres som spesialisthelsetjeneste (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 fjerde ledd, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a). Grensen er ikke skarp og entydig og vil endres over tid, blant annet basert på forsvarlighetsvurderinger og teknologisk utvikling. De lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommune og helseforetak er viktige for å avklare grenseflater og ansvarsområder. Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor kommunen for å bidra til forsvarlig kompetanse- og oppgaveoverføring.

På tilsvarende måte som kommunen skal spesialisthelsetjenesten yte et likeverdig tjenestetilbud til alle pasient- og brukergrupper (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 andre ledd). Ytelse av psykososiale tiltak er en integrert del av ansvaret for nødvendige og forsvarlige tjenester. Å forebygge tilleggslidelser og andre problemer er en del av ansvaret.

Det skal ytes nødvendig oppfølging fra kommunen både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten (jf. 4.10). Spesialisthelsetjenesten må bidra til en helhetlig og samordnet oppfølging av pasienten etter utskrivelse.

På tilsvarende måte som for kommunen foreligger det plikt for de regionale helseforetakene til å ha en forberedt helseberedskap på sitt område, samt bistandsplikt ved ulykker (spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 b og 2-1 c, helseberedskapsloven § 2-2).

Helsepersonell og annet personell

Både helsepersonell og annet personell som yter tjenester i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven, er forpliktet til å følge reglene i helsepersonelloven (helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1). Helsepersonell omfatter alt personell i helse- og omsorgstjenesten som yter helsehjelp, inkludert personell uten autorisasjon eller lisens. En prest ansatt i kommunal helse- og omsorgstjeneste som yter helsehjelp, vil eksempelvis være omfattet av kravene i helsepersonelloven. Når presten derimot arbeider i psykososialt kriseteam basert på avtale mellom virksomheter (kirken og kommunal helse- og omsorgstjeneste) og vedkommende verken er ansatt/engasjert eller har fått delegert oppgaver av kommunal helse- og omsorgstjeneste, vil han/hun ikke yte helse- og omsorgstjenester etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven, og heller ikke være omfattet av reglene i helsepersonelloven.

Forsvarlige tjenester

Et sentralt krav i henhold til helsepersonelloven er plikten til å yte faglig forsvarlige tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven §§ 4 og 16). Kravet skal bedømmes ut fra det som kan forventes på bakgrunn av personens kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Samtidig må det vurderes om personellet har innrettet yrkesutøvelsen etter sine faglige begrensninger. Det sentrale er hvordan personellet burde ha opptrådt i situasjonen. Tiden personellet har til rådighet er relevant for forsvarlighetsbedømmelsen. I situasjoner hvor man må handle raskt for å hindre alvorlig fare for liv eller helse, skal det mer til for at en feil vil anses som uforsvarlig.

Plikt til omsorgsfull hjelp

Helsepersonelloven § 4 pålegger plikt til omsorgsfull hjelp. Plikten innebærer å gi hjelp på en måte som yter personen omtanke og respekt, og som ikke krenker vedkommendes personlige integritet. Konkret kommer dette til uttrykk i måten helse- og omsorgspersonellet opptrer overfor og kommuniserer med pasient eller bruker, så vel som med dennes pårørende. Plikten til omsorgsfull hjelp vil kunne sammenfalle med forsvarlighetskravet, da det kan være uforsvarlig dersom man ikke opptrer omsorgsfullt. Noen tjenester og hjelpesituasjoner kan kreve en særlig respekt og omsorg for at behandlingen eller pleien skal kunne anses for å være forsvarlig.

Helse- og omsorgspersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis (helsepersonelloven § 5). I hvilken grad det er forsvarlig å overlate oppgaven til en annen, skal bedømmes ut fra kvalifikasjonene til den man overlater oppgaven til. Adgangen til å delegere oppgaver gjelder uavhengig av organisatoriske grenser. I enkelttilfeller kan helse- og omsorgspersonell overlate oppgaver til personer som ikke er underlagt samme arbeidsgiver. Helsepersonell i utrykning kan for eksempel bruke personer på et ulykkessted som medhjelpere. Medhjelperne er underlagt instruksjoner og annet overoppsyn fra det helsepersonellet som har tildelt oppgaven. Den som har fått tildelt en oppgave som medhjelper, kan ikke gi oppgaven videre til andre. Forbudet skal hindre uklare ansvarsforhold.

Virksomhetens ansvar for forsvarlige og omsorgsfulle tjenester

Virksomheten må vurdere behovet for personell og kompetanse (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d, § 3-1 tredje ledd, helsepersonelloven § 16), legge planer for rekruttering og kvalitetsutvikling, sikre at tjenestene blir organisert og gjennomført i tråd med kommunens vedtatte planer og evaluere gjennomføringen av tjenestetilbudet systematisk (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd). Uforsvarlige og uønskede forhold må korrigeres. Det må iverksettes tiltak dersom evaluering av tjenestetilbudet, tilsyn eller andre forhold viser at tilbudet ikke er tilstrekkelig eller forsvarlig.

Taushetsplikt

Taushetsplikt i den offentlige helse- og omsorgstjenesten reguleres av et tosporet system. Enhver som er ansatt i den offentlige helse- og omsorgstjenesten har forvaltningsmessig/tjenestebasert taushetsplikt (forvaltningsloven §§ 13 flg.). I tillegg har helsepersonellet profesjonsbestemt taushetsplikt etter helsepersonelloven når de yter helsehjelp eller omsorgstjenester (helsepersonelloven kapittel 5, se særlig hovedregelen i § 21). Dette gjelder også for annet personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (§ 2-1). Taushetsplikten skal ivareta befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten.

Taushetsplikten innebærer at personellet skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helse- og omsorgspersonell. Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger om personlige forhold uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift (helsepersonelloven § 21 a). Pasient og bruker kan på grunnlag av informert samtykke godkjenne at taushetsbelagte opplysninger blir gitt videre (helsepersonelloven § 22 og pasientrettighetsloven § 3-6). Opplysninger kan også gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp til pasienten, med mindre pasienten motsetter seg det (helsepersonelloven § 25, jf. helsepersonelloven § 45. Se også helsepersonelloven § 26). Helse- og omsorgspersonell skal ikke utlevere mer informasjon enn det som er nødvendig, og dette må skje innenfor den rammen som ble definert da samtykket ble gitt.

Det er gitt ulike unntak fra taushetsplikten som ikke berøres her. Utførlige kommentarer til bestemmelsene om taushetsplikt er gitt i IS-8/2012 (12).

Opplysningsplikt

Opplysninger til nødetater

Helsepersonell og annet personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom (helsepersonelloven § 31). Formålet er å sikre nødvendig informasjonsformidling for å verne om liv og helse, eller for å hindre store materielle skader. Opplysningsplikten omfatter informasjonsformidling for å avverge at en allerede inntrådt skade forverrer seg til en alvorlig skade. Dette kan være aktuelt ved behov for sikring av skadested, eller ved utrykning for å hjelpe en person som er blitt utsatt for vold, uten visshet om hvorvidt gjerningspersonen fortsatt utøver vold.

Opplysninger til den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgspersonell skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten (helsepersonelloven § 32). Dersom personellet blir oppmerksomme på slike forhold, skal de på eget initiativ gi nødvendige opplysninger om pasienten/brukeren til den kommunale helse- og omsorgstjenesten for at den skal kunne iverksette tiltak. Det er et vilkår at pasienten, eller noen som kan samtykke på vegne av vedkommende, har gitt sitt samtykke til dette, eller at det foreligger annet rettslig grunnlag for å avvike fra taushetsplikten i § 21.

Opplysninger til barneverntjenesten

Helse- og omsorgspersonell har opplysningsplikt til barneverntjenesten ved mistanke om mishandling, andre former for alvorlig omsorgssvikt eller når barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker (helsepersonelloven § 33). Formålet med regelen er å sikre at barn får nødvendig oppfølging fra barneverntjenesten. For at barnevernet skal kunne ivareta denne oppgaven, er barnevernet avhengig av at andre som kjenner barnets situasjon, melder fra til den kommunale barneverntjenesten.

Dokumentasjon av ytelse av helsehjelp

Den (helsepersonelloven § 39, helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1) som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav a) og helsehjelpen 64 i en pasientjournal (helsepersonelloven § 40, jf. § 3 i pasientjournalforskriften). Generelt gjelder at hovedvekten av den psykososiale oppfølgingen vil være å anse som helsehjelp etter definisjonen i helsepersonelloven § 3, men ved tvilstilfeller vil det være nødvendig med en konkret vurdering. Relevante og nødvendige opplysninger vil være opplysninger som anses å ha betydning for senere behandling og oppfølging av pasienten (helsepersonelloven kapittel 8, forskrift om pasientjournal og pasientjournalloven).

Dokumentasjonen bør blant annet inneholde bakgrunnen for henvendelsen og en vurdering av den totale situasjonen for den rammede. Det kan innbefatte reaksjoner og psykisk status ved konsultasjon, tilgang på nettverksstøtte og behov for videre oppfølging. Det er viktig at observasjoner om psykiske reaksjoner inngår i journalnotatet ved undersøkelse i akuttfasen og ved behandling i etterkant av ulykker, med henblikk på senere vurdering og diagnostisering av potensielle psykiske ettervirkninger i behandlings- og erstatningsøyemed. Helseopplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner, skal ikke dokumenteres annet sted enn i pasientjournalen.

Informasjon, råd og oppfølging til pårørende kan være et ledd i helsehjelpen til pasienten. Det skal dokumenteres om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i denne informasjonen (Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav i). Hvis rammede har mindreårige barn, gjelder særlige regler om helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta barnas behov (helsepersonelloven § 10a). Det skal føres i pasientens journal at vedkommende har barn, og hvilket arbeid som gjøres i den forbindelse. Hvis pårørende selv mottar helsehjelp, skal opplysningene føres i separat pasientjournal for den pårørende. Som hovedregel skal det ikke dokumenteres opplysninger om andre personer i en pasients journal, med mindre dette er informasjon som har betydning for helsehjelpen til pasienten.

I en situasjon hvor det ytes helsehjelp som følge av en alvorlig hendelse, vil det være naturlig at det også nedtegnes informasjon om ulykken og at det var andre involvert. Kriteriet i helsepersonelloven § 40, «nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen», vil være førende for hvor detaljert informasjon som kan/skal dokumenteres i pasientens journal om f.eks. andre involverte i en ulykke.

System for dokumentasjon av helseopplysninger

Kommunen må sørge for at den har et forsvarlig journalsystem (helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10) for helsehjelp som ytes i kriseteamet. Kommunen vil være databehandlingsansvarlig (pasientjournalloven § 2 bokstav e), og må blant annet sørge for at journalopplysningene ikke er tilgjengelige for andre enn personell som har tjenstlig behov (pasientjournalloven § 19).

Kommunen avgjør på hvilken måte opplysninger fra kriseteamets pasientjournal skal gjøres tilgjengelige for andre når dette er nødvendig for å yte, administrere eller kvalitetssikre helsehjelp til den enkelte, som for eksempel fastlege.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester som ikke er helsehjelp

Journalføringsplikten gjelder ikke for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke anses som helsehjelp. Dette gjelder personlig assistanse, inkludert praktisk bistand og opplæring, støttekontakt og avlastning. Samtidig er kommunen pålagt plikter som forutsetter at tjenesteytelsen til en viss grad dokumenteres (herunder helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2, 3-1 tredje ledd, internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften). Kommunens ansvar for forsvarlig drift nødvendiggjør dermed en viss skriftliggjøring av informasjon knyttet til tjenesteytelsen. Kommunen må avgjøre i hvilken grad det er nødvendig å pålegge personellet som tildeler og yter omsorgstjenester dokumentasjonsplikt, og utarbeide rutiner for og krav til dokumentasjonen. Personellet vil da ha plikt til å dokumentere i samsvar med kommunens instruks.

En skriftliggjøring vil ofte innebære behandling av sensitive personopplysninger. Personopplysningsloven § 9 a og f vil kunne være aktuell hjemmel for slik behandling. Behandling av sensitive personopplysninger krever i tillegg konsesjon (personopplysningsloven § 33). Unntak fra konsesjonsplikten er gitt i personopplysningsforskriften for behandling av pasient-/klientopplysninger hos helse- og sosialpersonell som ikke er underlagt offentlig godkjenning (personopplysningsforskriften § 7-25). I disse tilfellene vil det derfor være bestemmelsen om meldeplikt til Datatilsynet som gjelder.

Dokumentasjon av kriseteamets virksomhet

Det er et ledelsesansvar å påse at det foreligger rutiner for dokumentasjon. Kriseteamene bør systematisk dokumentere den administrative delen av virksomheten sin, for eksempel møte- og øvelsesvirksomhet i teamet med hensyn til brukerrettigheter, ettersyn og systematisk kvalitetsarbeid. Denne typen dokumentasjon vil inngå i kommunens arkiv (arkivloven § 6 jf. arkivforskriften § 2-4).

I situasjoner der det kommunale kriseteamet blir aktivert, bør det føres logg for hendelsen, der det dokumenteres hvordan den aktuelle hendelsen ble håndtert av kriseteamet. Kommunen må være forsiktig med å registrere detaljerte opplysninger om involverte.

Virksomheten må sørge for psykososial oppfølging av god kvalitet, til rett tid og omfang

Følgende må sikres: 

• reell brukermedvirkning
• tilstrekkelig og tilpasset informasjon og veiledning til pasient, bruker og pårørende
• innhenting av nødvendig samtykke
• omforent forståelse og kunnskap om tjenestens ansvar, oppgaver og plikter
• nødvendig kompetanse for psykososial oppfølging
• organisering som sikrer at personellet kan overholde sine lovpålagte plikter
• nødvendig samarbeid og avtaler med nødetater
• god internkontroll, herunder internkontrollsystem som sikrer et forsvarlig psykososialt tjenestetilbud
• identifisering og lukking av avvik
• journal- og informasjonssystem som ivaretar forsvarlig dokumentasjon av psykososialt tjenestetilbud
• forsvarlig planlegging og koordinering av psykososiale tiltak
• forsvarlig identifisering, kartlegging og utredning av personer med behov for psykososial oppfølging
• forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester
• forsvarlig samhandling om psykososial oppfølging
• systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og bedring av pasientsikkerhet, herunder nødvendige rutiner og prosedyrer
• at vedtak fattes til rett tid, med rett omfang av tjenester og med en kontinuerlig evaluering og justering av beslutningen
• fokus på likebehandling, god forvaltningsskikk og rutiner for klagehåndtering
• overholdelse av opplysningsplikt
• ivaretakelse av barn som pårørende
• forsvarlig ressursbruk og at bruk av medhjelpere skjer på forsvarlig måte