3. Journalføring, helseattester og videresending av helseopplysninger

Den som yter helsehjelp, skal føre journal etter bestemmelsene i helsepersonellovens kapittel 8 - §§ 39 flg. og forskrift om pasientjournal.

Uansett hvordan kommunen velger å organisere tjenestene må journalføring og overføring av journal og helseopplysninger skje i henhold til lov- og regelverk.

Journalopplysninger skal kun være tilgjengelig for behandlende helsepersonell eller ved lovbestemte unntak. Pasienten har rett til innsyn i egen journal. Pasienten har videre rett til retting og sletting av journal i henhold til visse vilkår. Pasienten har også rett til å motsette seg utlevering av journal eller opplysninger i journal, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 5.

Retten til beskyttelse mot forfølgelse og retten til å bli vurdert med vektlegging av sterke menneskelige hensyn ved spørsmål om oppholdstillatelse, er forankret i norsk lov. Helseattester i utlendings- og asylsaker er nødvendig for å ivareta rettsikkerhet, både ved søknad om beskyttelse og tilrettelegging av opphold i landet. Konsekvensen av mangel på relevant dokumentasjon kan særlig bli alvorlig i forhold til søknad om beskyttelse. Helseattester kan være viktig som dokumentasjon, både for å dokumentere konsekvensen av tortur, forfølgelse og andre menneskerettighetsbrudd, og for vurdering av opphold på humanitært grunnlag.

Legeuttalelse som bekrefter at en kvinne har vært utsatt for kjønnslemlestelse i sitt hjemland, vil kunne inngå som en del av grunnlaget for å vurdere om hennes døtre vil ha rett på beskyttelse i Norge. UDI vurderer risikoen for at en jente vil bli kjønnslemlestet ved retur til hjemlandet og ser da både på forholdene i hjemlandet og individuelle forhold.

For helsepersonells plikter ved utstedelse av attester, legeerklæringer og lignende, se helsepersonelloven § 15. Det nærmere innholdet i bestemmelsen reguleres av forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486

Ved utstedelse av attester og erklæringer til bruk i en utlendingssak foreligger særskilte behov. Attesten eller erklæringen må være tilpasset formålet. Opplysningene kan ha betydning for behandlingen av en søknad om beskyttelse, om det foreligger risiko for overgrep ved retur til hjemlandet og om det for eksempel skal gjøres unntak fra kravet til forsørgelse i familieinnvandringssaker. For å kunne foreta en grundig og helhetlig vurdering av saken må utlendingens helse være tilstrekkelig dokumentert. Den som utsteder attesten må være varsom, nøyaktig og objektiv, og påse at attesten inneholder alle opplysninger som helsepersonellet bør forstå er av betydning for mottakeren og for formålet med attesten.

Nedenfor er det gitt en punktvis oversikt over forhold helsepersonell bør være ekstra oppmerksomme på når de utformer attest for en pasient som er asylsøker:

Dersom helsepersonell er i tvil om attestens faktiske grunnlag, vurderinger eller konklusjon, skal dette nedtegnes i attesten.

• Opplysninger om helsepersonellets relasjon til pasienten, for eksempel behandler eller sakkyndig, eller støtteperson
• Opplysninger om pasientens identitet, blant annet en beskrivelse av på hvilken måte informasjonen om identitet er gitt til helsepersonellet
• Opplysninger om bruk av tolk og hvordan dette er gjennomført
• Opplysninger om hvor faktisk informasjon om pasientens helsetilstand stammer fra
• Opplysninger om hvilken behandling pasienten mottar, prognose og hva som vil være konsekvensene for pasienten dersom slik behandling ikke blir gitt
• Opplysninger om det er helsepersonellet som har foretatt alle undersøkelser
• Opplysninger om diagnose og korrekt bruk av kriteriene i ICD-10
• Opplysninger om reiseudyktighet ved utreise fra Norge, helsemessige konsekvenser av utreise på det tidspunkt utlendingsmyndighetene har fastsatt, samt tidspunkt for utreise

Helsepersonell skal ikke uttale seg om hva resultatet i utlendingssaken bør bli. For øvrig vises det til forskrift om attester for utfyllende detaljer: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486

Det vises også til kapittel 2 vedrørende dokumentasjon på identitet i forbindelse med søknad om refusjon fra HELFO.

Dersom det avdekkes at pasienten har vært utsatt for tortur eller liknende, se kapittel 7.2 om «Traumatiserte, torturerte og krigsskadde pasienter» for veiledning i forhold til behandling og oppfølging.

For bruk av tolk vises det til Helsedirektoratets veileder IS-1924 om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene.

For nærmere redegjørelse av gjeldende regelverk og forvaltningspraksis i utlendingssaker vises det til:

- Utlendingsdirektoratets retningslinjer

- FV-04 Helsemessige forhold som grunnlag for oppholdstillatelse i medhold av utlendingsloven § 38

Pasientjournal bør overføres fra fastlegen/kommunehelsetjenesten i mottakskommunen til fastlegen/kommunehelsetjenesten i bosettingskommunen dersom opplysningene er nødvendig for å yte helsehjelp og pasienten samtykker til dette, se helsepersonelloven § 22 (lovdata.no), og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no). Benyttes samtykkeerklæring skal denne vedlegges journalen, som i lukket konvolutt oversendes helsetjenesten ved neste bosted så snart man får melding om hvor den enkelte flytter, se forslag til samtykkeerklæring (Word). Det er ikke krav om at journal skal sendes i rekommandert post.

Helseopplysninger skal gå mellom helsetjenesten i mottakskommunene, ikke via mottaket/mottaksansatte.

Rask oversending av helseopplysninger kan være spesielt viktig i forbindelse med bosetting av funksjonshemmede eller alvorlig syke pasienter. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp etter helsepersonelloven, gis de helseopplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne gi pasienten forsvarlig helsehjelp. Oversendelse av helseopplysninger forutsetter i utgangspunktet samtykke fra pasient. I noen tilfeller er det unntak fra taushetsplikten, se smittevernloven § 2-2 (lovdata.no).

Mottakskommunen kan ta kontakt med IMDis regionskontor for å søke om tilskudd for bosetting av personer med spesielle behov. Elektronisk journalsystem anbefales blant annet ut fra hensynet til rasjonell overføring av medisinsk informasjon.