Innledning
Forebygging, diagnostikk og oppfølging av kreftpasienter og deres pårørende utgjør en stor del av fastlegenes arbeid. Tall fra Kreftregisteret (2017) viser at rundt 30 prosent av befolkningen vil få kreft før fylte 75 år. Om lag 100 000 personer får til enhver tid behandling eller oppfølging for kreft. Mer enn 150 000 personer er kreftoverlevere, det vil si at det har gått mer enn 5 år siden de fikk sin kreftdiagnose. Det er forventet at forekomst av nye krefttilfeller vil øke fra 33 000 i 2017 til over 42 000 i 2027. Økningen skyldes i hovedsak endring i folketall og alderssammensetning, men andre faktorer som livsstilsendring, innvandring, ny diagnostikk og screening spiller også en rolle (1-2).
Fastlegene kan bidra til å kartlegge hvordan kreftsykdommen oppleves av den enkelte i deres liv, og hvilke prioriteringer pasienten selv vil gjøre. Relasjon til pasienten over tid bidrar til at mange fastleger kan gi pasientene kontinuerlig og langvarig oppfølging. Fastlegene kjenner ofte kreftpasientens familie og har en viktig rolle med å informere og ivareta berørte familiemedlemmer, herunder familier til kreftsyke barn, og barn som pårørende.
Forebygging
Fastlegene har som oppgave å avdekke og følge opp individuell helserisiko for pasientene sine. Anerkjente allmennmedisinske metoder må brukes i arbeid med uheldig livsstil, overvekt, fysisk passivitet, alkohol- og røkevaner. I tillegg må fastlegene kartlegge familiær belastning for sykdom, herunder risiko for ulike kreftformer, og følge opp disse i tråd med nasjonale føringer.
Diagnostikk og henvisning til Pakkeforløp for kreft
Fastlegene har en selvstendig og avgjørende rolle knyttet til utredning og diagnostikk av kreftsykdom. Risiko for overdiagnostikk og unødig sykeliggjøring må hele tiden avveies mot gevinsten ved tidlig diagnostikk. Det er viktig å unngå unødig forsinkelse der hvor kriteriene for utredning av kreft er tilstede. På den andre siden har fastlegen et ansvar for ikke å skape unødig engstelse hos pasienter gjennom en for aktiv utrednings- og henvisningspraksis.
Flere kreftsykdommer vil ofte presentere seg med vage og uspesifikke symptomer hvor observasjon av utvikling over noe tid vil være en sentral del av den diagnostiske prosessen. Britisk forskning viser at blant pasienter som viser seg å ha kreftsykdom, henvises 50 % etter en konsultasjon, 30 % etter to konsultasjoner og 20 % etter tre eller flere konsultasjoner.
- En trinnvis diagnostisk prosess kan bidra til å avgrense unødvendig utredning av mindre alvorlige plager, samtidig som man fanger opp tegn på at mer alvorlig sykdom, som kreftsykdom, kan være under utvikling
- Fastlegen skal vurdere sannsynlighet for at det kan foreligge kreftsykdom basert på symptomer og funn, og ved begrunnet mistanke henvise til Pakkeforløp for kreft
- Det er utarbeidet Diagnoseveiledere som angir kriterier for "begrunnet mistanke" om kreft
- Det skal være enkelt å finne korrekt henvisningsadresse til det enkelte pakkeforløp
- Fastlegen kan vise til tilgjengelig Pasientinformasjon om utredning i Pakkeforløp for kreft i spesialisthelsetjenesten
Pasienter i aktiv behandling
Pasienter som gjennomgår kreftbehandling, opplever i ulik grad generelle plager og komplikasjoner knyttet til behandlingen. I det enkelte handlingsprogram beskrives hva som kan være særskilte utfordringer ved den enkelte kreftsykdom. Mange pasienter får i denne fasen all ivaretagelse i spesialisthelsetjenesten, men en del pasienter har oppfølging hos fastlege parallelt med at de mottar kreftbehandling.
- Fastlegen må kjenne til alvorlige og livstruende komplikasjoner til kreftbehandling (øyeblikkelig hjelp-tilstander)
- Fastlegen bør være oppmerksom på følgende symptom og tilstander som kan være plagsomme under tumorrettet behandling: smerter, dyspne, munntørrhet, kvalme, malign obstruksjon etc.
- Fastlegen kan være en støtte under behandling av kreftsykdommen og også ved angst, depresjon og andre psykiske plager
- Fastlegen kan bidra til å ivareta berørte familiemedlemmer, og samarbeide med hjemmetjeneste og sykehus
- Løpende informasjon gjennom polikliniske notater/epikriser fra sykehuset vil bidra til at fastlegene kan støtte pasienten i behandlingsforløpet
- Kontaktinformasjon om forløpskoordinatorene må være lett tilgjengelig på helseforetakenes nettsider
Kontroll
Det er betydelig variasjon knyttet til omfang og innhold i kontroller av ulike kreftformer. For noen kreftformer (for eksempel lungekreft og kreft hos barn) skjer oppfølgingen i hovedsak i spesialisthelsetjenestens regi, mens fastleger har en vesentlig del av oppfølgingen for andre kreftformer (for eksempel tykktarmskreft). Kreftkontroller bør være kunnskapsbasert. Når kreftkontroller skal videreføres hos fastlege, bør veiledning om hensikt, innhold og hyppighet framgå tydelig i epikrisen. Det må informeres om hvor fastlegen kan henvende seg på sykehuset ved behov for mer informasjon eller dialog om pasienten, eventuelt kan navn på kontaktlege oppgis.
Kontrollaktivitet hos fastlegen vil i hovedsak dreie seg om å:
- Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre resultater for pasienten
- Avdekke seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres
- Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av livet til den enkelte pasient og pårørende
- Hyppighet av kontroller, samt bruk av bildediagnostikk og blodprøver må tilpasses målsettingen. Det bør fremgå (i epikrise) hvilke funn som skal føre til re-henvisning til spesialisthelsetjenesten
Kontrollaktivitet kan også være knyttet til forskningsstudier av medisinsk behandling, livskvalitet og livsforløp.
Rehabilitering
Det er stor variasjon i behov for og tilbud om rehabilitering for kreftpasienter. En del pasienter får tilbud om rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.
- Fastlegen kan bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet
- Fastlegen, sammen med kreftsykepleier eller kreftkoordinator i kommunen bistår pasienten i å finne oversikt over og henvise til relevante lærings- og mestringstilbud
- Fastlegen kan avdekke og behandle psykiske ettervirkninger og plager og henvise pasienter ved behov
- Fastlegen kan henvise til fysikalsk behandling og trening, og sammen med pasienten evaluere effekt og lage videre plan
- Det er viktig å stimulere til egenaktivitet og egenomsorg, herunder god ernæring, samt veilede pasienten til å bruke egnede fellestilbud i kommune og nærmiljø
- Oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV er vesentlige elementer i rehabiliteringsfasen for yrkesaktive kreftpasienter
Palliasjon
- Fastlegen bør, i hele forløpet, være oppmerksom på om pasienten har palliative behov, og følge opp disse
- Noen pasienter mottar aktiv og livsforlengende behandling gjennom måneder og år, dels i regi av fastlegen
- Andre lever med inkurabel kreftsykdom i lang tid uten å motta aktiv kreftbehandling. Fastlegen kan i denne mellomfasen gi relevant behandling, identifisere sykdomsrelaterte plager og håndtere eventuelle bivirkninger av behandlingen, og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten bidra til riktig behandling ved alvorlige komplikasjoner av sykdommen
- Der det er barn i familien eller barn som er syke, kan tverrfaglige møter være spesielt viktige og nyttige
Omsorg ved livets slutt
Mange kreftpasienter avslutter livet på sykehus eller i sykehjem og andre kommunale institusjoner. Imidlertid ønsker et økende antall pasienter å få dø i eget hjem, eller være hjemme så lenge som mulig. Da er fastlegen en viktig og nødvendig del av behandlingsteamet. Dette avtales i så fall med pasient og pårørende, i samarbeid med hjemmetjeneste og kreftsykepleier. Det bør alltid lages en plan for hvem som skal kontaktes dersom fastlegen ikke er tilgjengelig.
- Fastlegen bør orienteres gjennom samme dags epikrise når alvorlig syke pasienter skrives ut til hjemmet, og helst i tillegg kontaktes telefonisk av sykehuskollega/kontaktlege, slik at viktig informasjon kan formidles direkte
- Fastlegen har en koordinerende rolle med tanke på å ivareta pasientens medisinske behov. Kreftsykepleier, hjemmetjeneste og fastlege bør danne et behandlingsteam, sammen med den døende pasienten og eventuelle pårørende. Teamet bør ved behov ha felles møter og kontakt med spesialisthelsetjenesten. Teamet skal være oppmerksomme på pasientens behov i tro og livssynsspørsmål, og bidra til å ivareta berørte barn. Det bør, i den enkelte situasjon, vurderes om fastlegen kan kontaktes også utenom vanlig arbeidstid. Andre faggrupper trekkes inn ved behov, for eksempel fysio- og ergoterapeut og sosionom
- Der det er barn i familien eller der barn er syke, kan tverrfaglige møter være spesielt nyttige
- Noen steder i landet finnes spesiell kompetanse i frivillige og private organisasjoner som bidrar med omsorg for alvorlig syke og døende pasienter, slik som Franciskushjelpen i Oslo
Oppfølging av kreftoverlevere
Pasienter som blir helbredet av kreftsykdom kan bli helt friske og få gode liv. Imidlertid vil mange leve med store og små seneffekter, enten som følge av sykdommen, eller som følge av behandlingen. Mange har øket risiko for ny sykdom etter kreftbehandling, både residiv og ny kreftsykdom. Seneffekter kan debutere lenge etter avsluttet kreftbehandling
- Å bidra til rehabilitering og tilfriskning så langt det er mulig
- Å bistå med sykemelding og samarbeid med NAV
- Å følge pasienter med klinisk kontroll for å avdekke og behandle seneffekter
- Å være bevisst på pasientens risikoprofil. Fastlegen har, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, ansvar for å følge opp pasientens risiko for ny kreft, treffe eventuelle forebyggende tiltak og henvise til nytt pakkeforløp der begrunnet mistanke oppstår. Seneffekter og risiko knyttet til de ulike kreftformene beskrives nærmere i det enkelte handlingsprogram.
- Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft
- Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling
Samarbeid og ansvarsdeling mellom fastleger, spesialisthelsetjeneste og pasient i kreftforløp
Det er et overordnet mål at pasient og behandlere er kjent med hvem som har ansvar for hva i forløpet av kreftsykdom, og hvordan overlevering av ansvar skjer.
Fastlegen bør tilpasse oppfølgingen slik at den enkelte pasient, ut fra egne forutsetninger, er med og avgjør innhold og hyppighet. Pasienter gis, der det er mulig, medansvar for oppfølgingen. Dette fordrer at pasienten får god muntlig og skriftlig informasjon om forløpet. Det påhviler både spesialisthelsetjenesten og fastlege å se til at pasienten forstår informasjonen og sitt eventuelle ansvar, for eksempel når det gjelder å bestille kontrolltime hos fastlege. Fastlege og pasient kan eventuelt avtale at fastlegen kaller inn pasienten til kontroller. Dersom pasienten velger å takke nei til oppfølging og kontroller, skal dette respekteres og journalføres.
Henvisning
- Legg Diagnoseveilederne til grunn ved henvisning til pakkeforløp
- Tilstreb å gi god og poengtert informasjon slik at henvisningen kan rettighets vurderes og at spesialisthelsetjenesten kan planlegge forløpet for pasienten
- Merk henvisningen med Pakkeforløp
- Sørg for oppdatert LiB-liste (Legemidler i bruk) i henvisningen
Epikrise
- Fastlege bør løpende få epikrise og kopi av poliklinisk notat med mindre pasienten motsetter seg det
- Samme dags epikrise er et mål for alle pasienter i kreftforløp
- Epikrisen skal oppgi kontaktinformasjon for forløpskoordinator og eventuell kontaktlege.
- Epikrisen bør gi poengtert oppsummering av sykehusopphold, korrekt LiB-liste og videre plan for behandling og kontroll
- Det bør tydelig fremkomme hvem som har ansvar for hvilke oppfølgingsoppgaver.
- Dersom ansvar for kontroll skal overføres til fastlege, angis målsetting med kontrollene. Det gis råd om innhold, hyppighet og varighet av kontrolloppfølgingen.
- Fastlege kan, på sin side, gi pasienten kopi av relevante journalnotat som kan fremvises ved oppmøte i spesialisthelsetjenesten
- Fastlege kan også gi innspill ved å ringe eller sende brev (post) til pasientens behandlingsansvarlige lege/kontaktlege
Referanser
- Kreftregisteret. Cancer in Norway 2015 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo, 2016.
- Kreftregisterets statistikk