Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Forhåndssamtaler og Palliativ plan i Møre og Romsdal

Kort beskrivelse av modellen

Fastlege/sykehjemslege har sammen med primærsjukepleieren i kommunen ansvaret for å opprette en palliativ plan. Prosessen rundt det å utarbeide en palliativ plan er vel så viktig som dokumentet i seg selv. Pasienter (og pårørende) er forskjellige, har ulik livshistorie, diagnoser, sjukdomsutvikling og erfaringer, derfor vil samtalene også bli forskjellige. Informasjon om palliativ plan kan gis på sjukehus, sjukeheim eller når pasienten er hjemme. Sykehushuslege kan legge føringer og anbefalinger om oppstart og oppdateringer i sine utskrivningsnotat til kommunehelsetjenesten (innspill til palliativ plan). En planlagt forhåndssamtale innebærer at pasient (og/eller pårørende) blir invitert til å snakke om pasienten sin nære framtid, framtidig helsehjelp og etter hvert livets siste fase. Man skal tilby forhåndssamtaler og en palliativ plan i en tidlig palliativ fase av sjukdommen.

Kjerneelementer i modellen

Hensikten er å fremme pasienten sin medvirkning og medbestemmelse, fremme gjensidig trygghet og tillit mellom pasient og helsepersonell

  • En Palliativ plan gir helsepersonell et bedre grunnlag for beslutninger og gode prosesser videre, uavhengig av hvor pasienten får omsorg og behandling.
  • Det er viktig med vurdering av godt tidspunkt for forhåndssamtalen – gjerne så tidlig som mulig i sykdomsforløpet.
  • Det er en fordel om pasient, pårørende og helsepersonell har blitt kjent med hverandre før man tar forhåndssamtalen.
  • Pasient og pårørende får muntlig og skriftlig informasjon, oppstart skjer i møte mellom pasient, pårørende, lege og sjukepleier. Alternativt kan det være pasient og sjukepleier som starter opp.
  • En forhåndssamtale gir verdifull informasjon til helsepersonell, men samtalen er først og fremst en mulighet for pasienten (og pårørende) til å fortelle hva som er viktig i pasienten sitt liv, og hva ønsker og behov hen har når det nærmer seg livets siste fase.
  • Tilstrekkelig og tilpasset informasjon er viktig for at pasienten skal kunne ta valg ut fra en forståelse for hva valget innebærer.
  • Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent, bør pårørende involveres i større grad.
  • Pasienter med kognitiv svikt kan og bør få være med i forhåndssamtaler, innhold og omfang i samtalen må tilpasses pasienten sin tilstand.
  • Pasienten sine svar og konklusjoner fra forhåndssamtalen dokumenteres i en palliativ plan. Den skal være grunnlaget for beslutninger knyttet til behandling og omsorg i framtiden og i livets siste fase, og kan inneholde medisinske føringer og palliative tiltak.
  • Planen oppdateres når det er ny informasjon eller ved behov og sendes elektronisk med ved skifte av behandlingssted.
  • I sykehus og i kjernejournal markeres det under kritisk informasjon at pasienten har en palliativ plan, og planen bør sendes proaktivt til f.eks. gjeldene legevakt eller behandlende lege ved poliklinikk, med tillatelse fra pasienten.

Erfaringer fra modellen

  • Forhåndssamtale og palliativ plan bidrar til at pasienter kan få mer tid i hjemmet, og også oppleve livets siste dager i hjemmet sammen med familien.
  • Planen gir trygghet for pasienter pårørende og helsepersonell i en sårbar livssituasjon, og hjelper å tilpasse behandling, pleie og omsorg til pasientens ønsker, livssyn og verdier.
  • Helsepersonell og pårørende erfarer mindre behov for å koble inn legevakta, og pasienter er sjeldnere på sykehus når livet går mot slutten.
  • De fleste sier ja til tilbudet om palliativ plan, men ikke alle ønsker en slik plan etter første samtale. Det er likevel viktig å dokumentere konklusjoner fra en forhåndssamtale for å bruke det videre i pasientens behandlingsplan.

Forskning

Hvem er med?

«Ressursgruppe Palliativ plan» med helsepersonell fra primær og spesialisthelsetjenesten og brukerrepresentanter laget siden 2015 forutsetninger til å kunne innføre Forhåndssamtaler og Palliativ plan i primærhelsetjenesten systematisk i alle kommuner i Møre og Romsdal i 2018. Dette ble gjennomført innenfor rammene av samhandlingsavtalene mellom Helse Møre og Romsdal og kommunene i Møre og Romsdal. Arbeidet ble videreført i faglig samarbeidsutvalg for multisyke og palliasjon, forhåndstamtaler og palliativ plan er viktige tiltak i utvalgets handlingsplan.

Forhåndssamtaler og palliativ plan er nå i bruk i alle kommuner uten særskilte egne midler. Ulike prosjekt i fylket samarbeidet om videre utvikling og forbedring med blant annet fokus på å øke tilbudet særlig for mennesker med demens, eldre multisyke og eldre skrøpelige.

Kontaktpersoner

Mer informasjon

Først publisert: 05.10.2023 Sist faglig oppdatert: 05.10.2023 Se tidligere versjoner