[Endret 06/25]

Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken og/eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen og pasienten dermed oppfyller prioriteringskriteriene samlet sett på individnivå. Dette vil kunne gjelde i følgende tilfeller:

• når legemidler er refusjonsvurdert av DMP, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
• når legemidler er refusjonsvurdert av DMP, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet

Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.

Det er et vilkår at prioriteringskriteriene er oppfylt for den enkelte pasient, jf. blåreseptforskriften § 3 første ledd. Ved vurdering av saker etter blåreseptforskriften § 3 tredje ledd skal Helfo følge prinsippene for prioritering etter § 3 første ledd. Disse prinsippene for prioritering må alltid ligge til grunn i vurderingen, jf. høring om endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften mv. av 21.04.2017 s. 35 (pdf) (regjeringen.no).

Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det betyr at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, gitt tilstandens alvorlighet. For nærmere beskrivelse av prioriteringskriteriene se underkapittelet «§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk» i dette rundskrivet.