Formålet med langtidskontroll er:
- å oppdage potensielt kurable residiv
- å behandle den behandlingsrelaterte morbiditeten
- å sikre at pasientens stoffskifte er passende regulert
Kontrollopplegget og hvor kontrollene skal foregå (ved thyroideasenter eller hos fastlege), avhenger av utbredelse og histologi ved primærbehandling, og resultatet av primærbehandlingen.
Ti til tolv måneder etter avsluttet primærbehandling (kirurgi med evt. etterfølgende radiojodablasjon) gjøres en vurdering med hensyn til hvilken oppfølgingsgruppe pasientene tilhører (tabell 4).
Følgende faktorer legges til grunn:
- preoperative risikofaktorer (stråleeksponering; genetisk belastning)
- primærtumors histologi og utbredelse av sykdom
- postterapiscan etter siste radiojoddose
- 10–12 måneder etter avsluttet primærbehandling
resultat av UL hals
resultat av s-Tg (basal eller stimulert) og Tg-antistoff - Alder og komorbiditet.
Risikogruppene (tabell 4) sier noe om risiko for tilbakefall av sykdommen og risiko for død. Generelt er risiko for død ved DTC meget liten. Risiko for å oppdage restsykdom/residiv spesielt metastatiske lymfeknuter på hals er noe større, men påvirker sjelden risiko for død.
Hensikten med vurderingen 10–12 måneder etter primærbehandling er å eventuelt kunne flytte pasientene over til en mer fordelaktig gruppe (tabell 4). Det vil videre skje en kontinuerlig vurdering på bakgrunn av resultatene ved kontrollene med hensyn til hvilken gruppe pasientene tilhører.
I oppfølgingen av pasienter behandlet for DTC står ultralydundersøkelse og måling av s-Tg sentralt, sammen med måling av TSH og FT4. Ultralydundersøkelse av halsen bør generellt inngå ved alle kontroller hos spesialist.
Pasienter i behandlingsgruppe 1 som ikke trenger total thyroidektomi eller radiojod og har veldig lav residivrisiko og nesten ikke noen dødelighetsrisiko, og som grupperes i risikogruppe 1, kan følges hos egen lege. Kontrollopplegg tilsvarer situasjonen for pasienter som er operert for benigne thyroidealidelser.
Thyroglobulin (s-Tg)
S-Tg er et glykoprotein som dannes i normale og neoplastiske follikulære thyroideaceller. S-Tg er en nyttig tumormarkør i oppfølgingen av pasienter med DTC. Hos pasienter hvor det er utført total thyroidektomi og som også har fått ablasjonsdose 131-Jod, skal s-Tg ikke være målbar. Målbar Tg hos total thyroidektomerte pasienter som har fått ablasjonsdose 131-jod, tyder på viabelt restvev, restsykdom eller metastaser. Tg verdi må vurderes mot kjent mengde restvev og grad av stimulering (TSH verdi).
S-Tg kan ikke brukes som tumormarkør ved utredning av knute i thyroidea da konsentrasjonen i blodet varierer med mengde thyroideavev, grad av TSH stimulering, patologiske forandringer som thyroiditt, benigne og maligne neoplasier.
S-Tg elimineres via lever. Biologisk halvtid etter total thyroidektomi er rapportert til å variere fra 6–95 timer. Gjennomsnittlig halveringstid er omkring 65 timer. Dette betyr at det bør gå 1–3 måneder etter operasjon (avhengig av nivået til preoperativt målt s-Tg) før s-Tg verdi kan tillegges diagnostisk betydning med hensyn til restvev/restsykdom/metastaser. Etter ablasjonsbehanding vil de fleste uten restvev ha s-Tg under deteksjonsgrensen innen 6 måneder, men hos noen kan det ta >18 måneder før normalt restvev er borte og s-Tg har falt under deteksjonsgrensen. Økning i s-Tg verdier hos pasienter på L-thyroksin suppresjonsbehandling er også tegn på restsykdom og/eller metastaser, og pasienten må undersøkes nærmere.
Thyroglobulinantistoff (Tg-antistoff)
Mellom 10 og 25 % av befolkningen har autoantistoff mot Tg (den høyeste forekomsten sees hos pasienter med DTC).
Tg-antistoff kan interferere i målemetodene for s-Tg. Tg-anstistoff vil kunne gi for lave s-Tg verdier. Måling av s-Tg hos Tg-antistoff positive pasienter er derfor av begrenset nytte.
Tg-antistoff er også en surrogat tumormarkør. Vedvarende Tg-antistoff eller konvertering fra Tg-antistoff negativ til Tg-antistoff positiv kan tyde på restsykdom/residiv.
Krav ved måling av s-Tg
- Immunometrisk metode
- Tg standardisert mot CRM-457 referansepreparat
- Med funksjonell sensitivitet på 0,2 μg/l eller lavere
- Måling av Tg-antistoff i hver prøve
- Kunne utføre recoverytest dersom pasienten har Tg-antistoff
- God dokumentasjon for presisjonen (langtidsoppfølging)
Prøvene bør sendes til samme laboratorium for å sikre kontinuitet hos den enkelte pasient.
Stimulert s-Tg-måling
Eksogent rekombinant humant TSH (rhTSH), evt. endogent TSH (hypothyreot fase), øker sensitiviteten av Tg-målingene. Mer sensitive målemetoder for s-Tg har redusert behovet for stimulasjonstester (både med endogen stimulering (hypothyreot fase) og med rhTSH). Rutinemessig stimulering 10–12 måneder etter avsluttet primærbehandling hos alle kan ikke lenger anbefales.
Stimulert s-Tg måling bidrar ikke noe til behandlingskonseptet og er derfor ikke anbefalt hos:
- Pasienter med kjent restsykdom eller residiv
- Pasienter uten påvist restsykdom eller residiv (basert på negativ postterapiscan og ultralyd) men sikkert forhøyet s-Tg (>1 ug/L) på L-thyroksin suppresjon
- Pasienter med Tg-antistoff (stimulering vil ikke endre usikkerheten i s-Tg målingene)
Hos pasienter uten påvist restsykdom eller residiv (basert på negativ postterapiscan og ultralyd) og ikke målbar s-Tg eller med lave s-Tg-verdier (<1 μg/l hos total eller nær total thyroidektomerte) på L-thyroksinbehandling men med høyere risiko til å utvikle residiv, kan det være aktuelt å gjøre endogent eller eksogent TSH stimulert s-Tg-måling, siden påvist signifikant s-Tg-stigning kan ha prognostisk og terapeutisk betydning.
Det anbefales stimulert s-Tg-måling 10–12 måneder etter primærbehandling (kirurgi og radiojodbehandling) hos følgende pasientgrupper:
- Pasienter med PTC pT3–4
- Pasienter med grov-invasiv FTC
- Pasienter med lymfeknutemetastaser
Stimulert s-Tg-måling 10–12 måneder etter primærbehandling (kirurgi og radiojodbehandling) anses som unødvendig hos følgende pasientgrupper:
- Pasienter i risikogruppe A
- Pasienter med PTC T1b-2N0 (inntil 2 intranodale lymfeknutemetastaser aksepteres)
- Pasienter med minimal-invasiv FTC som ikke tilhører gruppe A
Protokoll ved rhTSH stimulert Tg-måling
Dag 1: Blodprøve for måling av Tg, Tg-Ab, TSH og FT4 tas før injeksjon av rhTSH
Dag 1: Første injeksjon 0,9 mg rhTSH im.
Dag 2: Andre injeksjon 0,9 mg rhTSH im.
Dag 3: Blodprøve for måling av Tg, TgAb og TSH
Dag 5: (72 timer etter siste injeksjon rhTSH) tas blodprøve for måling av Tg, TgAb og TSH
Tg-måling ved positiv TgAb
- Tilstedeværelse av TgAb i serum vil kunne gi falsk lave Tg-verdier (målt med immunometrisk metode).
- Ikke målbare Tg-verdier kan ikke tillegges vekt.
- Målbar Tg-verdi hos pasient med positiv TgAb betyr at det er Tg-produserende vev, men endringer i Tg-nivåene må tolkes med forsiktighet.
- Pasienter med positive TgAb må i tillegg følges med ultralyd av hals og evt helkroppsscintigrafi (WBS)
Oppfølging av pasienter med DTC og positiv TgAb
Pasienter uten andre risikofaktorer
Kontrollopplegget presentert i tabell 4 og teksten over, kan ikke brukes hos pasienter med antistoff mot Tg (TgAb), da TgAb kan gi falsk lav Tg-verdi. Disse pasientene må så lenge de er TgAb positive, følges med:
- Måling av Tg og TgAb
- Ultralyd
- rhTSH eller endogent stimulert helkroppsscintigrafi (WBS)
- CT thorax, evt 18-F-FDG PET/CT