Kjemoterapi bør gis uten dosereduksjoner med intervaller på 21 dager. Dosereduksjoner frarådes på det sterkeste. Utsettelse av behandling, maksimalt 3 dager, bør bare skje unntaksvis. Kjemoterapi doseres ut fra kroppsoverflaten (Griggs et al., 2012), med unntak av høydose kjemoterapi.
Cisplatin
Det er avgjørende med hydrering for å forhindre cisplatin-indusert nefrotoksisitet. Kortvarig hydrering med lavt volum administrert poliklinisk er trygt og effektivt. Det anbefales saltvannsinfusjon alene (Crona et al., 2017; Leu & Baribeault, 2010). Cisplatin skal ikke gis hvis GFR < 40 ml/min/1,73 m2 (normalområde 80–125 for aldersgruppen 18–50 år). Hvis GFR derimot reduseres på grunn av tumorobstruksjon og forbedres etter at nyreobstruksjonen er behandlet (f.eks. nefrostomi, stent), skal cisplatin gis i full dose uten dosereduksjon.
Etoposid
Mer enn 90 % av etoposid bindes til plasmaproteiner. Risikoen for myelotoksisitet øker med økt ubundet fraksjon av etoposid, for eksempel som i hypoalbuminemi (Hartmann & Lipp, 2006). Pasienter med albuminnivåer under 35 g/l har en økning i ubundet etoposid, og mer uttalt toksisitet. Dette bør tas i betraktning hos pasienter med hypoalbuminemi. Clearance av etoposid synes å være lavere hos pasienter over 65 år, derfor må det tas hensyn til deres individuelle toleranse ved behandling hos eldre pasienter (Joel, Shah, Clark, & Slevin, 1996).
Bleomycin
Det må tas hensyn til den mulige risikoen for bleomycinindusert pneumonitt (BIP) (Haugnes, Oldenburg, & Bremnes, 2015) og det må vurderes andre regimer hos pasienter med risiko for BIP.
Bleomycin gis ikke til pasienter med:
- Nedsatt nyrefunksjon (eGFR<50) siden det påvirker elimineringen av bleomycin
- Nedsatt lungefunksjon (lungesykdom, storrøyker)
- En kumulativ dose > 300 000 enheter siden det er forbundet med økt toksisitet (O'Sullivan et al., 2003)
En annen risikofaktor for BIP er alder (> 50 år).
Symptomer kan oppstå uker til måneder etter behandlingsstart.
Behandling av bleomycinindusert pneumonitt
BIP er en alvorlig komplikasjon, og pasienter med BIP bør fortrinnsvis diskuteres i SWENOTECA-nettverket. Behandlingen av BIP inkluderer steroider (f.eks. 0,5–1 mg prednisolon/kg/dag). Det kreves profylakse mot pneumocystis med trimetoprim-sulfa hvis det startes høydose steroider.
Imatinib kan forhindre ytterligere pneumonitt og utvikling av fibrose og bør vurderes tidlig i håndteringen av alvorlig BIP. Det anbefales en dose på 300 mg per dag. Når behandlingen er initiert og hvis pasienten responderer, bør behandlingsvarigheten være 3–6 måneder (Langberg et al., 2018). Det kliniske forløpet av BIP bør evalueres ved hjelp av lungefunksjonstester, for eksempel DLCO/CO-diffusjon.
Bleomycin og anestesi
Det er vist en negativ effekt av høyt inspirerte oksygenfraksjoner i løpet av dager eller uker etter eksponering for bleomycin. Det er imidlertid ingen sikker evidens for at oksygennivået har stor betydning for lungekomplikasjoner under/etter operasjon hos pasienter som har blitt behandlet med bleomycin på grunn av metastatisk germinalcellekreft (Sleijfer, 2001). En annen mulig mekanisme for postoperativ BIP er væskeoverbelastning. Derfor er perioperativ oksygenbegrensning hos pasienter som tidligere ble behandlet med bleomycin, ikke nødvendig. Oksygenkonsentrasjonen under operasjonen skal imidlertid holdes på lavest mulig nivå som gir tilstrekkelig oksygenering (gjennomsnittlig 40 % fraksjon av inspirert oksygen) og væskebalansen må overvåkes nøye (Donat & Levy, 1998).
Bleomycin og dykking
Omfattende klinisk erfaring hos pasienter som gjenopptar dykking etter bleomycinholdig kjemoterapi, kombinert med data fra kirurgi hos disse pasientene, konkluderer med at gjenopptakelse av dykking 6–12 måneder etter ukomplisert behandling med 3–4 kurer med bleomycinholdig kjemoterapi vurderes som trygt (R. de Wit et al., 2007).