4.4. Håndtering av GCNIS

Stråling av testiklene vil føre til utrydding av alle germinalceller og permanent sterilitet. Hvis pasienten har et ønske om fremtidig fertilitet, bør følgende forholdsregler tas:

• Det anbefales kryopreservering av sæd før stråling
• Ved azoospermi (ingen sperm i ejakulatet) og et sterkt ønske om bevaring av fertilitet, flere testikkelbiopsier, og hvis det er påvist intratestikulære forlengede spermatider, er etterfølgende kryopreservering et alternativ som skal diskuteres med pasienten

1. Unilateral testikulær germinalcellekreft (TGCT) og GCNIS i kontralaterale testikkel:
   1. Hvis pasienten har en partner, et umiddelbart ønske om å få barn og god spermkvalitet (dette spørsmålet må diskuteres med en androlog/fertilitetsspesialist), kan det anbefales overvåkning i noen måneder til noen år, mens paret prøver å bli gravide. I løpet av denne perioden bør ultralyd utføres hver sjette måned, og pasienten bør oppfordres til selvundersøkelse.
   2. Hos pasienter som ikke gjennomgår kjemoterapi: GCNIS kan utryddes ved lokal stråling gitt som 9 daglige doser på 2 Gy (totaldose – 18 Gy). Det har blitt foreslått at stråle­dosen skal økes til 20 Gy. Så langt finnes det imidlertid ingen evidens for å vise at 20 Gy innebærer en lavere risiko for behandlingssvikt, men synes å være forbundet med en høyere risiko for androgenmangel (Bang et al., 2009). Selv om noen av mennene senere utvikler hypogonadisme, er androgen substitusjon ikke nødvendig hos mer enn 50 %, i hvert fall de første årene etter lokal stråling.
   3. Hos pasienter som gjennomgår kjemoterapi: Platinaholdig kjemoterapi kan utrydde GCNIS. Pasienter med GCNIS kan utvikle invasiv kreft til tross for kjemoterapi (Kleinschmidt, Dieckmann, Georgiew, Loy, & Weissbach, 2009). Det sikreste alternativet er å gi lokal stråling som angitt under a). Et alternativ er å gjenta biopsien, 1–2 år etter fullført kjemoterapi, og utføre ultralyd hver sjette måned frem til biopsien. Hvis det finnes GCNIS-celler, skal det tilbys stråling. Man må imidlertid være klar over at etter kjemoterapibehandling kan GCNIS-cellene reduseres i antall uten å bli fullstendig utryddet. Det anbefales derfor en dobbelt biopsi ettersom sensitiviteten til én enkelt testikkelbiopsi er forventet å være lavere enn tallene gitt ovenfor, og risikoen for sen kontralateral TGCT er til stede. Selv om den nye biopsien er negativ, bør det utføres ultralyd av testikler én gang i året under oppfølgingen.
2. Pasienter med ekstragonadal sykdom og GCNIS i én testikkel: Det anbefales orkiektomi av den rammede testikkelen.
   1. Bilateral GCNIS: Stråling som angitt under 1b.
   2. Unilateral GCNIS og ingen malignitet i den andre testikkelen: Orkiektomi.

Prosedyren for strålebehandling av GCNIS finnes her.

Retningslinjer for oppfølging etter testikkelstråling for GCNIS

• Det bør gjøres en dobbel kontrollbiopsi av testikkelen 24 måneder etter stråling og denne skal bare avsløre «Sertoli-only»-mønster. Forekomst av germinalceller indikerer svikt i strålebehandlingen.
• Serumnivåer av testosteron, SHBG, LH, og FSH bør kontrolleres før strålebehandlingen, og 6 og 12 måneder etter. Deretter skal testene gjentas med et intervall på 12–24 måneder.
• Det bør utføres ultralyd av testiklene når oppfølgingen er fullført etter 5 eller 10 år.