9. Svangerskapsdiabetes
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
For å identifisere kvinner med udiagnostisert diabetes/hyperglykemi foreslås det at HbA1c tas ved første svangerskapskontroll (før 16. uke i svangerskapet) hos kvinner som oppfyller en eller flere av følgende kriteria:
- gravide med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- gravide med førstegradsslektning med diabetes (mor, far, søsken)
- før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) over 30 kg/m2
- ved tidligere svangerskap:
- barn med fødselsvekt over 4500 gram
- nedsatt glukosetoleranse
- tidligere påvist svangerskapsdiabetes
- svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (fastsittende skuldre og preeklampsi)
HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Se fanen "Praktisk".
Resultat av HbA1c dokumenteres i helsekort for gravide. HbA1c kan ikke benyttes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Diagnosen svangerskapsdiabetes settes etter måling av plasmaglukose etter glukosebelastningstest i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. For kvinner som møter til første kontroll etter uke 16 foreslås det å gjøre glukosebelastning dersom kvinnen oppfyller risikokriteria for glukosebelastning.
Vurdering av test-resultat
HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol) er diagnostisk for diabetes (uansett tidspunkt i svangerskap) og det anbefales umiddelbar henvisning til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet. Behandling av gravide med diabetes følges opp i spesialisthelsetjenesten.
HbA1c 5,9-6,4 % (41- 46 mmol/mol) indikerer økt risiko for svangerskapsdiabetes. Majoriteten av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for plasmaglukose. Det er ønskelig at kvinnene tilbys informasjon om gunstig kost og fysisk aktivitet ved svangerskapsdiabetes (helsedirektoratet.no), samt opplæring i egenmåling. Kvinnene kan henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for veiledning. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c <5.9 % (41 mmol/mol) tidlig i svangerskapet er normalt. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i uke 24-28.
Når HbA1c ikke kan benyttes
HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Enkelte hemoglobinvarianter kan føre til falske HbA1c-verdier. I disse tilfellene baseres diagnostikken på:
- fastende venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/L, eller
- 2-timers venøs plasmaglukose etter 75 g oral glukosetoleransetest ≥ 11,1 mmol/L, eller
- tilfeldig venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/L hos en person som har klassiske symptomer på hyperglykemi, eller
- hyperglykemisk krise
Tidlig hyperglykemi (under grensen for diabetes) kan gi en 2-4 ganger økt risiko for preeklampsi, fastsittende skuldre, alvorlige misdannelser og perinatal død [52]. De fleste av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling i løpet av svangerskapet [54]. Det finnes holdepunkter for at tidlig behandling og livsstilsintervensjon kan redusere risikoen for komplikasjoner [51] [53] [54].
HbA1c tatt tidlig i svangerskapet har vist gode testegenskaper for å identifisere gravide med forhøyet risiko for alvorlige svangerskapsutfall [52].
51. M. L. Alunni, H. A. Roeder, T. R. Moore, G. A. Ramos. First trimester gestational diabetes screening - Change in incidence and pharmacotherapy need. Diabetes research and clinical practice. 2015. 109. 135-40. 10.1016/j.diabres.2015.04.027.
52. RC Hughes, MP Moore, JE Gullam, K Mohamed, J Rowan. An early pregnancy HbA1c >/=5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes care. 2014. 37. 2953-9. 10.2337/dc14-1312.
53. S. B Koivusalo, K Rono, M. M. Klemetti, R. P Roine, J Lindstrom, M Erkkola, R. J Kaaja, M Poyhonen-Alho, A Tiitinen, E Huvinen, S. Andersson, H Laivuori, A Valkama, J Meinila, H. Kautiainen, J. G Eriksson, B Stach-Lempinen. Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A Randomized Controlled Trial. Diabetes care. 2016. 39. 24-30. 10.2337/dc15-0511.
54. J. A Rowan, A Budden, V Ivanova, R. C Hughes, L. C Sadler. Women with an HbA1c of 41-49 mmol/mol (5.9-6.6%): a higher risk subgroup that may benefit from early pregnancy intervention. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2016. 33. 25-31. 10.1111/dme.12812.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tilby glukosebelastning i uke 24 - 28 til gravide som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:
- førstegangsfødende eldre enn 25 år
- etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- førstegradsslektninger med diabetes (mor, far, søsken)
- før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) høyere enn 25 kg/m²
- ved tidligere svangerskap:
- alder over 40 år uten andre risikofaktorer
- barn med fødselsvekt over 4500 g
- nedsatt glukosetoleranse
- svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (fastsittende skuldre og preeklampsi)
- tidligere påvist svangerskapsdiabetes
Se Flytdiagram for diagnostikk av diabetes i svangerskapet (HbA1c), svangerskapsdiabetes (glukosebelastning) og henvisningspraksis
Vurdering av test-resultat
Svangerskapsdiabetes er en utilstrekkelig økning i insulinproduksjonen under graviditet og hvor glukoseverdiene (fastende og/eller 2-timers verdi) ligger mellom de normale og de som gjør at hun har diabetes i svangerskapet.
Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles ved (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende plasma-glukose: 5,3-6,9 mmol/l, eller
- 2 timers plasma-glukose: 9,0-11,0 mmol/l
Kvinner med svangerskapsdiabetes bør ved diagnosetidspunkt tilbys informasjon, kostråd og opplæring i egenmåling av blodsukker.
Diabetes i svangerskapet foreligger ved (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende plasma-glukose ≥ 7,0 mmol/l,
- eller 2 timers verdi ≥ 11,1 mmol/l
Det anbefales at kvinner med diabetes i svangerskapet henvises umiddelbart til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap.
Dersom lokal fastende glukose er 7,5 mmol/l eller høyere, kan kvinnen ha diabetes i svangerskap. Det er ikke nødvendig å utføre glukosebelastningen og hun bør henvises til sykehus.
Kvinner med fastende plasmaglukose <5,3 mmol/l og 2-timers plasma-glukose <9,0 mmol/l etter utført glukosebelastning i uke 24 - 28 har ikke svangerskapsdiabetes og trenger ikke ny glukosebelastning. Diagnostikk av svangerskapsdiabetes baserer seg ikke lenger på å måle glukose i urinen, men mange urinstiks gir automatisk svar på glukosuri. Påvist glukosuri med stiks hos kvinner som har fulgt anbefalingen for kontroll med HbA1c og glukosebelastning, skal ikke vektlegges. Hos kvinner med gjentatt glukosuri og hvor anbefalingen ikke er fulgt, kan det være aktuelt å måle blodsukker før og etter måltid, eventuelt rådføre seg med spesialisthelsetjenesten.
HbA1c kan ikke brukes til å diagnostisere svangerskapsdiabetes. Resultatet av glukosebelastningen dokumenteres i helsekort for gravide.
Når bør undersøkelsen med glukosebelastning utsettes?
Glukosebelastningen utføres etter 8-14 timers faste.
Undersøkelsen utsettelse ved:
- akutt sykdom/sykdomsfølelse
- Celeston Chronodose siste 14 dager eller annen akutt behandling med steroider
- kroppstemperatur over 38°C
- kvalme som tilsier at belastningen ikke er mulig å gjennomføre
Hos fedmeopererte erstattes glukosebelastningen med egenmålinger av glukose, se Retningslinje for svangerskapsdiabetes (helsedirektoratet.no).
De nye diagnostiske kriteriene vil identifisere gravide som har størst utbytte av behandling. Det vil si gravide som har en doblet risiko for ugunstige utfall for mor og barn, som høy fødselsvekt, prematur fødsel, fastsittende skuldre, hyperbilirubinemi og neonatal hypoglykemi og for keisersnitt og preeklampsi [55] [57] [60]. Ved å gi gravide tilpassede kostholdsråd og opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet kan risikoen for disse uheldige utfallene reduseres [57].
55. T Cundy, E Ackermann, E. A Ryan. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear. BMJ (Clinical research ed.). 2014. 348. 1567. 10.1136/bmj.g1567.
56. D Farrar, M Simmonds, M Bryant, D. A Lawlor, F Dunne, D Tuffnell, T. A Sheldon. Risk factor screening to identify women requiring oral glucose tolerance testing to diagnose gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis and analysis of two pregnancy cohorts. PloS one. 2017. 12. e0175288. 10.1371/journal.pone.0175288.
57. L Hartling, D. M Dryden, A Guthrie, M Muise, B Vandermeer, L Donovan. Diagnostic thresholds for gestational diabetes and their impact on pregnancy outcomes: a systematic review. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2014. 31. 319-31. 10.1111/dme.12357.
58. A. K Jenum, K Morkrid, L Sletner, S Vangen, J. L Torper, B Nakstad, N Voldner, O. H Rognerud-Jensen, S Berntsen, A Mosdol, T Skrivarhaug, M. H Vardal, I. Holme, C. S Yajnik, K. I Birkeland. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study. European journal of endocrinology. 2012. 166. 317-24. 10.1530/eje-11-0866.
59. S. Lamberg, J. Raitanen, P. Rissanen, R. Luoto. Prevalence and regional differences of gestational diabetes mellitus and oral glucose tolerance tests in Finland. European journal of public health. 2012. 22. 278-80. 10.1093/eurpub/ckq193.
60. E. A. Ryan. Diagnosing gestational diabetes. Diabetologia. 2011. 54. 480-6. 10.1007/s00125-010-2005-4.
Sist faglig oppdatert: 27. august 2019