9. Svangerskapsdiabetes
- gravide med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- gravide med førstegradsslektning med diabetes (mor, far, søsken)
- før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) over 30 kg/m2
- ved tidligere svangerskap:
- barn med fødselsvekt over 4500 gram
- nedsatt glukosetoleranse
- tidligere påvist svangerskapsdiabetes
- svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (fastsittende skuldre og preeklampsi)
HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Se fanen "Praktisk".
Resultat av HbA1c dokumenteres i helsekort for gravide. HbA1c kan ikke benyttes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Diagnosen svangerskapsdiabetes settes etter måling av plasmaglukose etter glukosebelastningstest i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. For kvinner som møter til første kontroll etter uke 16 foreslås det å gjøre glukosebelastning dersom kvinnen oppfyller risikokriteria for glukosebelastning.
Vurdering av test-resultat
HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol) er diagnostisk for diabetes (uansett tidspunkt i svangerskap) og det anbefales umiddelbar henvisning til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet. Behandling av gravide med diabetes følges opp i spesialisthelsetjenesten.
HbA1c 5,9-6,4 % (41- 46 mmol/mol) indikerer økt risiko for svangerskapsdiabetes. Majoriteten av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for plasmaglukose. Det er ønskelig at kvinnene tilbys informasjon om gunstig kost og fysisk aktivitet ved svangerskapsdiabetes, samt opplæring i egenmåling. Kvinnene kan henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for veiledning. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c <5.9 % (41 mmol/mol) tidlig i svangerskapet er normalt. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i uke 24-28.
Når HbA1c ikke kan benyttes
HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Enkelte hemoglobinvarianter kan føre til falske HbA1c-verdier. I disse tilfellene baseres diagnostikken på:
- fastende venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/L, eller
- 2-timers venøs plasmaglukose etter 75 g oral glukosetoleransetest ≥ 11,1 mmol/L, eller
- tilfeldig venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/L hos en person som har klassiske symptomer på hyperglykemi, eller
- hyperglykemisk krise
Tidlig hyperglykemi (under grensen for diabetes) kan gi en 2-4 ganger økt risiko for preeklampsi, fastsittende skuldre, alvorlige misdannelser og perinatal død [52]. De fleste av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling i løpet av svangerskapet [54]. Det finnes holdepunkter for at tidlig behandling og livsstilsintervensjon kan redusere risikoen for komplikasjoner [51] [53] [54].
HbA1c tatt tidlig i svangerskapet har vist gode testegenskaper for å identifisere gravide med forhøyet risiko for alvorlige svangerskapsutfall [52].
51. M. L. Alunni, H. A. Roeder, T. R. Moore, G. A. Ramos. First trimester gestational diabetes screening - Change in incidence and pharmacotherapy need. Diabetes research and clinical practice. 2015. 109. 135-40. 10.1016/j.diabres.2015.04.027.
52. RC Hughes, MP Moore, JE Gullam, K Mohamed, J Rowan. An early pregnancy HbA1c >/=5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes care. 2014. 37. 2953-9. 10.2337/dc14-1312.
53. S. B Koivusalo, K Rono, M. M. Klemetti, R. P Roine, J Lindstrom, M Erkkola, R. J Kaaja, M Poyhonen-Alho, A Tiitinen, E Huvinen, S. Andersson, H Laivuori, A Valkama, J Meinila, H. Kautiainen, J. G Eriksson, B Stach-Lempinen. Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A Randomized Controlled Trial. Diabetes care. 2016. 39. 24-30. 10.2337/dc15-0511.
54. J. A Rowan, A Budden, V Ivanova, R. C Hughes, L. C Sadler. Women with an HbA1c of 41-49 mmol/mol (5.9-6.6%): a higher risk subgroup that may benefit from early pregnancy intervention. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2016. 33. 25-31. 10.1111/dme.12812.
Tilby glukosebelastning i uke 24-28 til gravide som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:
- Førstegangsfødende over 25 år
- Flergangsfødende over 40 år
- Kroppsmasseindeks over 25 kg/m² før graviditeten
- Etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- Tidligere påvist svangerskapsdiabetes eller tidligere svangerskaps- eller fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (barn med fødselsvekt > 4500 g, fastsittende skuldre eller preeklampsi)
- Førstegradsslektning med diabetes (mor, far, søsken)
- Påvist nedsatt glukosetoleranse i ikke-gravid tilstand
Ved kjent diabetes eller svangerskapsdiabetes skal det ikke utføres glukosebelastning.
Vurdering av testresultat
Ved svangerskapsdiabetes er glukoseverdiene (fastende og/eller 2-timers verdi) i et område mellom det man finner normalt og det som indikerer at den gravide har diabetes mellitus.
De diagnostiske kriteriene for svangerskapsdiabetes baserer seg i utgangspunktet på glukosekonsentrasjonen i plasma.
Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles når (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende glukose målt i plasma er 5,3-6,9 mmol/L
- og/eller 2 timers glukose målt i plasma er 9,0-11,0 mmol/L
Kvinner med svangerskapsdiabetes bør ved diagnosetidspunktet tilbys informasjon, kostråd og opplæring i egenmåling av blodsukker.
Sterk mistanke om diabetes mellitus i svangerskapet foreligger når (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende glukose målt i plasma er ≥ 7,0 mmol/L
- og/eller 2 timers glukose ≥ 11,1 mmol/L
- eller tilfeldig målt glukose målt i plasma er ≥ 11,1 mmol/L
Dette er de ordinære diagnostiske kriteriene for diabetes mellitus.
Det anbefales at kvinner med glukoseverdier som tyder på diabetes mellitus i svangerskapet umiddelbart henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet.
Kvinner med fastende glukose <5,3 mmol/L og 2 timers glukose <9,0 mmol/L etter utført glukosebelastning i uke 24 - 28 har ikke svangerskapsdiabetes og trenger ikke ny glukosebelastning. Diagnostikk av svangerskapsdiabetes baserer seg ikke lenger på å måle glukose i urinen, men mange urinstrimler gir automatisk svar på glukosuri. Glukosuri påvist med strimler hos kvinner som har fulgt anbefalingen for kontroll med HbA1c og glukosebelastning, skal ikke vektlegges. Hos kvinner med gjentatt glukosuri og hvor anbefalingen ikke er fulgt, kan det være aktuelt å måle blodsukker før og etter måltid, eventuelt rådføre seg med spesialisthelsetjenesten.
HbA1c kan ikke brukes til å diagnostisere svangerskapsdiabetes. Resultatet av glukosebelastningen dokumenteres i helsekort for gravide.
Når bør undersøkelsen med glukosebelastning utsettes?
Glukosebelastningen utføres etter 8-14 timers faste. Undersøkelsen utsettelse ved:
- akutt sykdom/sykdomsfølelse
- Celeston Chronodose siste 14 dager eller annen akutt behandling med steroider
- kroppstemperatur over 38°C
- kvalme som tilsier at belastningen ikke er mulig å gjennomføre
- hos fedmeopererte erstattes glukosebelastningen med egenmålinger av glukose
Prøvehåndtering
Prøvehåndtering, gjennomføring av glukosebelastning og kvalitet av analyseinstrument for glukose er helt sentralt for riktig diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Samtidig er den preanalytiske fasen særlig utsatt for feilkilder. Diagnostikken kan foregå enten ved 1) å sende prøver til et større laboratorium som har god nok kvalitet på glukoseanalysen eller 2) ved å analysere prøvene på egne instrumenter som har god nok kvalitet.
Valg av riktig prøvetakingsrør og rett tidspunkt for sentrifugering er veldig viktig pga. pågående glykolyse ved henstand etter prøvetaking. Nye studier viser at feil prøvehåndtering og gjennomføring av glukosebelastning har betydelig påvirkning på prevalensen av svangerskapsdiabetes. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.
Korrekt diagnostikk av svangerskapsdiabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god kvalitet. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.
Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av svangerskapsdiabetes på Noklus sin hjemmeside.
Nyere studier viser at tidligere risikokriteria for glukosebelastning gjør at om lag 50 prosent av gravide med svangerskapsdiabetes ikke oppdages (Farrar D. et al., 2017; Jenum AK et al., 2012; Lamberg S. et al., 2012).
De nye diagnostiske kriteriene vil identifisere gravide som har størst utbytte av behandling. Det vil si gravide som har en doblet risiko for ugunstige utfall for mor og barn, som høy fødselsvekt, prematur fødsel, fastsittende skuldre, hyperbilirubinemi og neonatal hypoglykemi og for keisersnitt og preeklampsi (Kundi T. et al., 2014; Hartling L et al., 2014; Ryan EA. et al., 2011). Ved å gi gravide tilpassede kostholdsråd og opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet kan risikoen for disse uheldige utfallene reduseres (Hartling L et al., 2014).
Fordeler og ulemper
Fordeler med systematisk tilbud om OGTT til gravide som har forhøyet risiko for svangerskapsdiabetes
Dette underbygges også av en systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse fra april-17 (Farrar D et al: "Risk factor screening to identify women requiring oral glucose tolerance testing to diagnose gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis and analysis of two pregnancy cohorts". PLoS One. 2017 Apr 6;12(4)) der det anslås at man mister ca 50 % dersom kun 25 % testes (som er ca. estimat som ville testes ved bruk av de gamle kriteriene fra 2009)
Ulemper:
Selve testen (gullstandardtest for svangerskapsdiabetes) er tidkrevende (tar minst 2 timer) og kvinnen må møte fastende. Selv om det er noe ubehag forbundet med å drikke sukkerløsningen, må disse regnes som milde og forbigående. På den annen side kan ulempene for gravide som ikke får diagnostisert svangerskapsdiabetes og etterfølgende adekvat behandling (uteglemt eller falsk negativ risikofaktorsiling) være stor for dem det gjelder.
Arbeidet ved OGTT til mange gravide vil først og fremst belaste primærhelsetjenesten. Det at flere vil bli diagnostisert og trenge behandling, vil belaste både primær- og spesialisthelsetjenesten. Ressursbruk må derfor veies opp mot antatt nytte.
Kvalitet på dokumentasjonen
Evidensen er av moderat kvalitet for at behandling av svangerskapsdiabetes påvirker pasientviktige utfall på kort sikt. Det er imidlertid ingen direkte evidens for om noen av de tre vurderte silingsalternativene i seg selv bedrer pasientviktige utfall.
Verdier og preferanser
Gravide kvinner vil så langt de kan gjøre det beste for barnet de venter. Det kan være en belastning på kort sikt å få diagnosen svangerskapsdiabetes, og behandlingen kan oppleves krevende for mange (se kapittel Oppsummering av behandlingsprinsippene for svangerskapsdiabetes der kvinnenes erfaring med å få diagnosen svangerskapsdiabetes er omtalt under praktisk informasjon under flere anbefalinger).
Arbeidet ved rutinemessig OGTT til de fleste gravide vil først og fremst belaste primærhelsetjenesten. Det at flere vil bli diagnostisert og trenge behandling, vil belaste både primær- og spesialisthelsetjenesten. Ressursbruk må derfor veies opp mot nytte.
1. Satu Lamberg, Jani Raitanen, Pekka Rissanen, Riitta Luoto. Prevalence and regional differences of gestational diabetes mellitus and oral glucose tolerance tests in Finland.. European journal of public health. 2012. 22. 2. 278-80. 10.1093/eurpub/ckq193.
3. WHO. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy.
23. Lisa Hartling, Donna M Dryden, Alyssa Guthrie, Melanie Muise, Ben Vandermeer, Lois Donovan. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research.. Annals of Internal Medicine. 2013. 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00661.
24. Karl Horvath, Klaus Koch, Klaus Jeitler, Eva Matyas, Ralf Bender, Hilda Bastian, Stefan Lange, Andrea Siebenhofer. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.. BMJ (British Medical Journal). 2010. 10.1136/bmj.c1395.
25. Maicon Falavigna, Maria I Schmidt, Janet Trujillo, Luísia F Alves, Eliana R Wendland, Maria R Torloni, Stephen Colagiuri, Bruce B Duncan. Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment.. Diabetes Research and Clinical Practice. 2012. 10.1016/j.diabres.2012.09.002.
30. Mark B Landon, Catherine Y Spong, Elizabeth Thom, Marshall W Carpenter, Susan M Ramin, Brian Casey, Ronald J Wapner, Michael W Varner, Dwight J Rouse, John M Thorp, Anthony Sciscione, Patrick Catalano, Margaret Harper, George Saade, Kristine Y Lain, Yoram Sorokin, Alan M Peaceman, Jorge E Tolosa, Garland B Anderson. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.. NEJM (The New England Journal of Medicine). 2005. 10.1056/NEJMoa0902430.
11. Boyd E Metzger, Lynn P Lowe, Alan R Dyer, Elisabeth R Trimble, Udom Chaovarindr, Donald R Coustan, David R Hadden, David R McCance, Moshe Hod, Harold David McIntyre, Jeremy J N Oats, Bengt Persson, Michael S Rogers, David A Sacks. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.. NEJM (The New England Journal of Medicine). 2008. 10.1056/NEJMoa0707943.
12. M E Griffin, M Coffey, H Johnson, P Scanlon, M Foley, J Stronge, N M O'Meara, R G Firth. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome.. Diabetic Medicine. 2000.
13. Boyd E Metzger, Steven G Gabbe, Bengt Persson, Thomas A Buchanan, Patrick A Catalano, Peter Damm, Alan R Dyer, Alberto de Leiva, Moshe Hod, John L Kitzmiler, Lynn P Lowe, H David McIntyre, Jeremy J N Oats, Yasue Omori, Maria Ines Schmidt. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.. Diabetes Care . 2010. 10.2337/dc09-1848.
14. E A Ryan. Diagnosing gestational diabetes.. Diabetologia. 2011. 10.1007/s00125-010-2005-4.
15. Tim Cundy, Evan Ackermann, Edmond A Ryan. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear.. BMJ (British Medical Journal). 2014. 10.1136/bmj.g1567.
16. L Hartling, D M Dryden, A Guthrie, M Muise, B Vandermeer, L Donovan. Diagnostic thresholds for gestational diabetes and their impact on pregnancy outcomes: a systematic review.. Diabetic Medicine . 2014. 10.1111/dme.12357.
17. Joanna Tieu, Andrew J McPhee, Caroline A Crowther, Philippa Middleton. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health.. Cochrane Database for Systematic Reviews. 2014. 10.1002/14651858.CD007222.pub3.
18. Lois Donovan, Lisa Hartling, Melanie Muise, Alyssa Guthrie, Ben Vandermeer, Donna M Dryden. Screening tests for gestational diabetes: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.. Annals of Internal Medicine. 2013. 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00657.
20. Anne K Jenum, Kjersti Mørkrid, Line Sletner, Siri Vangen, Siri Vange, Johan L Torper, Britt Nakstad, Nanna Voldner, Odd H Rognerud-Jensen, Sveinung Berntsen, Annhild Mosdøl, Torild Skrivarhaug, Mari H Vårdal, Ingar Holme, Chittaranjan S Yajnik, Kåre I Birkeland. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study.. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2012. 166. 2. 317-24. 10.1530/EJE-11-0866.
Sist faglig oppdatert: 27. august 2019