6.6. Onkologisk behandling

Neoadjuvant/adjuvant behandling

Plateepitelkarsinom (PEK) vs. Adenokarsinom (AK)

Det er som kjent to hovedformer av spiserørskreft, plateepitelkarsinom (PEK) og adeno­karsi­nom (AK). Historisk har disse blitt behandlet likt, og kliniske studier skilte tidligere ikke mellom dem. Dog er det økende kunnskap om at disse skiller seg både hva gjelder patogenese, epidemio­logi, tumorbiologi og prognose.

«The Cancer Genomic Atlas research network» har utført omfattende molekylære analyser på 164 spiserørssvulster, 359 magesekk AK og 36 overgangs AK. De viste bl.a. at PEK i spiserør lignet mer på PEK i andre organ enn de lignet på AK i spiserør. AK i spiserør hadde en liknende fenotype som den kromosomalt instabile varianten av magesekkreft (Cancer Genome Atlas Research et al., 2017). Det er enighet om at gastroøsofageal kreft ikke lenger kan ses på som en enkelt sykdom, og de fleste av dagens studier rekrutterer ikke lenger en blanding av AK og PEK, spesielt fordi PEK er mer strålefølsom.

Likevel er det fortsatt uavklart hvordan histologien skal styre behandlingsstrategien. Et PEK i spiserør som går i komplett remisjon på radiokjemoterapi vil noen vurdere å observere uten kirurgi, mens de færreste vil anbefale dette for et AK i spiserør. Videre er det ikke avklart hvilken strategi som er best i forhold til et resektabelt AK i spiserør; neoadjuvant radiokjemoterapi, neoadjuvant kjemoterapi eller perioperativ kjemoterapi.

Det har skjedd en stor utvikling i behandling av spiserørskreft de siste to tiårene både hva gjelder kirurgiske teknikker og onkologisk behandling. Med unntak av de tidligste stadier vil behandlingen som oftest være multimodal.

Begrenset sykdom (cT1 cN0 M0)

Ved begrenset sykdom er kirurgi alene, å foretrekke (se kirurgikapittel over). Nytten av neo­adjuvant onkologisk behandling ved begrenset sykdom er usikker, siden antallet av pasienter med begrenset sykdomsom har blitt inkludert i prospektive randomiserte studier er lavt. En fase III studie fra 2014 randomiserte 195 pasienter med spiserørskreft i stadium I og II til neo­adju­vant radiokjemoterapi før kirurgi eller kirurgi direkte. Det forelå ingen 3 års over­levelses­forskjell, den postoperative mortalitet var høyere med neoadjuvant behandling, og studien ble derfor stoppet. Neoadjuvant radiokjemoterapi besto i 45 Gy fordelt på 25 fraksjoner over 5 uker, og to CiFu-kurer konkomitant (C. Mariette et al., 2014).

For de pasientene som ikke ønsker kirurgi eller er medisinsk inoperable, kan definitiv radiokjemoterapi vurderes (se under).

cT2 cN0 M0

Verdien av neoadjuvant behandling ved cT2N0M0 er usikker. Studier og metaanalyser er ofte av begrenset verdi pga. lite antall pasienter, heterogenisitet mht. tumortyper, stråledoser, kjemoterapiregimer, preoperativ staging og kirurgisk radikalitet (C. Mariette et al., 2014). Flere studier har ikke vist bedret overlevelse sammenlignet med kun kirurgi (Dolan et al., 2016; C. Mariette et al., 2014; Sheraz R. Markar et al., 2016; Mota et al., 2018; Speicher et al., 2014), og i en av studiene (C. Mariette et al., 2014) påviste man signifikant økt postoperati mortalitet i kombinasjonsarmen. Preoperativ presisjon mht. klinisk stadium er beheftet med usikkerhet både når det gjelder cT-, men særlig cN-stadium. I flere av de nevnte materialene (Dolan et al., 2016; C. Mariette et al., 2014; Sheraz R. Markar et al., 2016) viste det seg ved histologisk undersøkelse av resektat å foreligge pN+ i > 50 % av tilfellene til tross for at preoperativ staging tilsa cN0. Dette hadde likevel ikke betydning for overlevelse. I en retrospektiv gjennomgang av et større materiale fra amerikanske National Cancer Data Base fant man at det var bedre median total overlevelse hos pasienter som fikk neoadjuvant behandling, uavhengig av senere patologisk stadium, enn hos de som gikk til kirurgi direkte og som fikk oppjustert patologisk stadium i forhold til klinisk stadium (Samson et al., 2016). Nytten ved neoadjuvant behandling ved cT2N0M0 er derfor i øyeblikket uklar. Sett i lys av resultatene fra CROSS-studien (Shapiro et al., 2015) og usikkerheten ved klinisk staging, med høy grad av understaging, anbefales neoadjuvant behandling til pasienter med cT2N0M0 spiserørskreft.

Lokalavansert sykdom (cT2–4 eller cN1–3 M0)

Flere studier og metaanalyser har vist at neoadjuvant behandling med enten kjemoterapi eller radiokjemoterapi øker R0 reseksjonsraten og bedrer overlevelsen (Allum, Stenning, Bancewicz, Clark, & Langley, 2009; Kidane, Coughlin, Vogt, & Malthaner, 2015; Kranzfelder, Schuster, Geinitz, Friess, & Buchler, 2011; Pasquali et al., 2017; Ronellenfitsch, Schwarzbach, Hofheinz, Kienle, Kieser, Slanger, Burmeister, et al., 2013; Ronellenfitsch, Schwarzbach, Hofheinz, Kienle, Kieser, Slanger, & Jensen, 2013; Shapiro et al., 2015; Sjoquist et al., 2011; van Hagen et al., 2012; Y. Xu, Yu, Chen, & Mao, 2012; Zhou et al., 2020). Det finnes ikke nyere dokumentasjon for overlevelsesgevinst etter neoadjuvant radioterapi (uten cytostatika) og kirurgi sammenlignet med kirurgi alene (Malthaner, Collin, & Fenlon, 2006; Sjoquist et al., 2011).

I en fase II studie (Klevebro et al., 2016) er det funnet høy forekomst av histologisk komplette remisjoner både etter neoadjuvant kjemoterapi (9 %) og etter radiokjemoterapi (28 %). Tidligere studier har vist at pasienter med komplett remisjon har bedre overlevelse (Stockeld et al., 2001; Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial, 2002). Neoadjuvant onkologisk behandling er i dag ansett som standardbehandling ved resektabel, lokalavansert spiserørskreft.

Plateepitelkarsinom (PEK)

Metaanalyser og en fase III studie viser at pasienter med lokalavansert sykdom har nytte av preoperativ kjemoterapi, og sannsynligvis enda større nytte av preoperativ radio­kjemo­terapi, sammenlignet med kirurgi alene (Y. Huang et al., 2017; Kranzfelder et al., 2011; Sjoquist et al., 2011; van Hagen et al., 2012). Internasjonalt anbefales neoadju­vant radiokjemoterapi framfor neoadjuvant kjemoterapi ved resektabelt PEK.

Den nederlandske CROSS studien randomiserte 368 pasienter med resektabelt, lokalavansert kreft i spiserøret eller gastroøsofageal-overgang (GEJ) (klinisk stadium T1N1M0 eller T2–3N0–1M0 etter TNM 6) til enten neoadjuvant radiokjemoterapi og kirurgi eller til kirurgi alene. 75 % av pasientene hadde AK og 23 % hadde PEK. Man fant signifikant forlenget 5-års overlevelse i kombinasjonsarmen sammenlignet med kirurgi alene armen (47 % vs. 34 %) (van Hagen et al., 2012). Det var dobbelt så høy median overlevelse i kombinasjonsarmen sammenliknet med kirurgi alene (49 vs. 24 mnd.). Videre fant man en patologisk komplett respons (pCR) hos 29 % i kombinasjonsarmen. Blant AK var det 23 % pCR, og blant PEK var det 49 % pCR. Subgruppeanalyser viste størst gevinst av den neoadjuvante radiokjemoterapien for pasienter med PEK i spiserøret, og en noe mindre, men likevel signifikant overlevelsesgevinst for pasienter med AK.

I en oppdatert analyse av CROSS studien har det kommet 8 års overlevelsesdata (Shapiro et al., 2015). Denne viste for PEK en median overlevelse på 81,6 mnd. vs. 21,1 mnd. (HR 0,48) til fordel for kombinasjonsarmen. For AK var median overlevelse på 43,2 mnd. vs. 27,1 mnd. (HR 0,73) til fordel for kombinasjonsarmen.

På bakgrunn av denne og tidligere studier er rutinen i Norge i dag å gi neoadjuvant radiokjemoterapi ved lokalavansert, resektabel PEK og AK i spiserøret etter CROSS-regimet (41,4 Gy fordelt på 23 fraksjoner og konkomitant 5 ukentlig paclitaxel-karboplatin kurer).

To prospektivt, randomisert kontrollerte studier som sammenlignet definitiv radiokjemoterapi vs. en trimodal behandlingsstrategi med neoadjuvant radiokjemoterapi etterfulgt av kirurgi viste ingen forskjell i overlevelse, men man fant bedre lokal kontroll og mindre behov for palliative prosedyrer når kirurgi var del av den multimodale behandling (Bedenne et al., 2007; Stahl et al., 2005). Således kan definitiv radiokjemoterapi etterfulgt av tett oppfølging og vurdering for kurativ kirurgi ved behov være et alternativ, men en slik strategi bør fortrinnsvis være i regi av en studie. Vi har per i dag ingen data som sammenligner neoadjuvant radiokjemoterapi + kirurgi vs. definitiv radiokjemoterapi og kurativ kirurgi ved behov. En slik studie, den såkalte NEEDS- studien, ble nylig startet. Ved operabel PEK i spiserør eller GEJ randomiseres pasienter til enten neoadjuvant radiokjemoterapi + kirurgi eller definitiv radiokjemoterapi etterfulgt av tett oppfølging + senere kurativ kirurgi ved tilbakefall.

Adenokarsinom (AK)

På bakgrunn av metaanalyser og større prospektivt, randomisert kontrollerte studier, kan både perioperativ kjemoterapi som det gis ved kreft i magesekk og neoadjuvant radiokjemoterapi beskrevet over anses som standardbehandling ved lokalavansert AK i spiserør inklusive GEJ (Allum et al., 2009; Ronellenfitsch, Schwarzbach, Hofheinz, Kienle, Kieser, Slanger, & Jensen, 2013; Sjoquist et al., 2011).

Den omdiskuterte MAGIC studien etablerte perioperativ kjemoterapi ved AK i magesekk, distale spiserør og cardia. Denne påviste en bedring i 5-års overlevelse fra 23 % til 36 % for pasienter med resektabel tumor i stadium II og III som ble behandlet med 6 kurer (3 pre- og 3 postoperativt) perioperativ ECF (epirubicin, cisplatin og kontinuerlig infusjon med 5-FU) sammenlignet med kirurgi alene. Studien inkluderte totalt 503 pasienter med AK i distale spiserør (11 %), cardia (15 %) eller magesekk (74 %). Det var imidlertid kun 55 % som startet den postoperative behandlingen og 42 % som fullførte alle 6 kurene (Cunningham et al., 2006).

Senere har den tyske FLOT4-AIO studien vist at et trippelregime med oxaliplatin, 5FU og docetaxel perioperativt (4 kurer før og 4 kurer etter kirurgi) ga bedre median- og 3-års over­levelse enn perioperativ ECF/ECX ved resektabel AK i magesekk og GEJ (S.-E. Al-Batran et al., 2019). Majoriteten hadde cT3–4cN+, og 56 % hadde svulster i den gastroøsofageale overgang. Den viste en median over­levelse på 35 mnd. vs. 50 mnd. (HR 0,77) og 3- års overlevelse på 48 % vs. 57 % til fordel for FLOT (S.-E. Al-Batran et al., 2017). Dette regimet har nå erstattet perioperativ ECX/EOX ved stadium II–III AK i magesekk og cardia.

Neoadjuvant radiokjemoterapi vs. perioperativ kjemoterapi ved AK

Om neoadjuvant radiokjemoterapi etter CROSS regimet eller perioperativ kjemoterapi etter FLOT eller MAGIC regime er å foretrekke, er ikke avklart Det pågår studier som under­søker dette. ESOPEC studien sammenligner perioperativ kjemoterapi etter FLOT protokoll med neoadjuvant radiokjemoterapi etter CROSS protokoll ved multimodal behandling av ikke-metastatisk resektabel AK i spiserør og GEJ (Hoeppner et al., 2016). NeoAEGIS studien ble presentert på ASCO i 2021. Studien (Reynolds et al., 2021) randomiserte pasienter med AK i GEJ til enten neoadjuvant radiokjemoterapi («CROSS») eller til MAGIC eller FLOT type perioperativ kjemoterapi. 377 pasienter ble randomisert til en av behandlingene. Studien ble avsluttet etter at data og sikkerhets komité hadde gjennomgått studien og ikke funnet noen forskjell i resultatene for de to forskjellige behandlingsarmene.

Neoadjuvant radiokjemoterapi vs. neoadjuvant kjemoterapi

Det er heller ikke endelig avklart om neoadjuvant radiokjemoterapi eller neoadjuvant kjemo­terapi er å foretrekke. Den skandinaviske NEORES 1 studien randomiserte 181 pasienter med resektabel spiserørskreft inklusive Siewert type 1 og 2 til enten neoadjuvant kjemoterapi eller neoadjuvant radiokjemoterapi etterfulgt av kirurgi. Kjemoterapi besto av 3 CiFu kurer, og stråleterapien besto av 40 Gy fordelt på 20 fraksjoner gitt konkomitant med de to siste CiFu kurene. 27 % av pasientene hadde PEK og 73 % hadde AK. Primært endepunkt var komplett patologisk respons (cPR). Til tross for at man fant en signifikant høyere andel med pCR (9 vs. 28 %), høyere R0 reseksjonsrate og lavere andel med lymfeknutespredning til fordel for neoadjuvant radiokjemoterapi, fant man ingen forskjell i 3-års og 5 års overlevelse (47 vs. 48 %) (Klevebro et al., 2016; von Döbeln et al., 2019).

Ytterlige to relativt små, men randomiserte studier har heller ikke klart å vise noen forskjell mellom neoadjuvant kjemoterapi vs. neoadjuvant radiokjemoterapi (Burmeister et al., 2011; Stahl et al., 2009). Alle tre studiene inkluderte overveiende AK i spiserøret/GEJ.

Perioperativ kjemoterapi vs. neoadjuvant kjemoterapi + adjuvant radiokjemoterapi

I den nederlandske CRITICS studien sammenlignes perioperativ kjemoterapi etter MAGIC-regime mot samme neoadjuvante kjemoterapi, men adjuvant radioterapi med konkomitant cisplatin og capecitabin ved resektabel stadium Ib – III magesekk- og overgangs­kreft. Kirurgien var standardisert og innebar modifisert D2 lymfeknutedisseksjon. Denne viste ingen tilleggs gevinst av postoperativ radiokjemoterapi hos pasienter som hadde fått neoadju­vant kjemoterapi (Cats et al., 2018).

Perioperativ kjemoterapi vs. neoadjuvant kjemoterapi + radiokjemoterapi + adjuvant kjemoterapi

I TOPGEAR studien sammenlignes perioperativ kjemoterapi etter MAGIC-regime mot neoadjuvant radiokjemoterapi og adjuvant kjemoterapi ved resek­tabel stadium Ib – III (unntatt T2N0) magesekk- og overgangskreft (Leong et al., 2015). 27 % av pasientene hadde kreft i GEJ. En interim-analyse har vist lik hematologisk toksisitet i begge behandlingsarmene, litt mer øsofagitt i stråleterapiarmen, men ellers ingen forskjell i toksisitet. Endelige resultater avventes.

Adjuvant immunterapi

I den nylig publiserte CheckMate 577 studien (Kelly et al., 2021), en global, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert fase 3-studie ble nivolumab (PD-1 hemmer) undersøkt som adjuvant behandling til pasienter med kreft i spiserør eller gastroøsofageal overgang etter neoadjuvant radiokjemoterapi, og som hadde gjenværende tumorvev i resektatet. Deltagere ble randomisert 2:1 til enten nivolumab (240 mg hver 2. uke i 16 uker, etterfulgt av nivolumab 480 mg hver 4. uke) eller placebo. Behandlingsvarighet var maksimalt 1 år. Blant de 532 pasientene som fikk nivolumab, var median sykdomsfri overlevelse (PFS) 22,4 måneder vs. 11,0 måneder blant de 262 pasientene som mottok placebo (HR residiv eller død, 0,69, P <0,001).

Adjuvant behandling ved R1

For pasienter som er operert med ufrie reseksjons­marginer, bør indikasjon for adjuvant behandling vurderes i multidisplinært møte (Cats et al., 2018).

Anbefalinger

T1 N0: kirurgi direkte

For lokalavansert sykdom (cT2–4 eller cN1–3 M0) anbefales neoadjuvant radiokjemoterapi.

For adenokarsinomer er perioperativ kjemoterapi med FLOT-regimet et alternativ.

For pasienter operert for kreft i spiserør eller gastroøsofageale overgang, etter neoadjuvant radiokjemoterapi og som ikke har oppnådd pCR i resektatet, kan adjuvant behandling i inntil 1 år med PD-1 hemmeren nivolumab vurderes.

Definitiv radiokjemoterapi

Definitiv radiokjemoterapi kan tilbys til pasienter med lokal ikke-resektabel spiserørskreft, medisinsk inoperable pasienter og til pasienter som ikke ønsker operasjon. Definitiv radiokjemoterapi gis i kurativ hensikt, og kan tilbys pasienter man antar kan tolerere denne behandlingen.

I en studie fra USA (RTOG 85-01) viste man at cytostatika kombinert med stråle­behandling bedret overlevelsen sammenlignet med strålebehandling alene (5 års ovelevelse var 26 % ved radiokjemoterapi vs. 0 % ved kun radioterapi) (Cooper et al., 1999). I en oppfølgerstudie (INT 0123) studerte man effekten av å øke stråledosen, men man fant at økning av stråledosen til 64,8 Gy ikke bedret regional kontroll eller overlevelse sammenlignet med samme type cytostatika kombinert med strålebehandling til 50,4 Gy (Minsky et al., 2002). I begge disse studiene hadde >80 % av pasientene PEK. Siden sistnevnte studie ble publisert i 2002 har strålebehandlingsteknikken bedret seg. I en nylig randomisert studie, der pasienter med PEK som fikk definitiv radiokjemoterapi med intensitets modulert radio­terapi (IMRT) og kjemoterapi, fant man ingen gevinst i lokalt tilbakefall, progresjonsfri overlevelse (PFS) eller total overlevelse (OS) ved å øke stråledose fra 50 Gy til 60 Gy (Y. J. Xu et al., 2020).

I en retrospektiv studie fra MD Anderson sykehuset i USA fant man at 50 % av pasientene som fikk definitiv strålebehandling til 50,4 Gy samtidig med cytostatika utviklet lokaltregionalt tilbakefall, 90 % av disse tilbakefallene var innenfor GTV, 48 % av pasientene utviklet fjernmetastaser, mens 31 % ikke fikk påvist tilbakefall i observasjonsperioden. Behandlings­svikt innenfor GTV var assosiert med T3 og T4 sykdom og tumordiameter over 8 cm (Welsh et al., 2012). Flere andre retrospektive studier har også vist at en høy andel av pasientene som har fått cytostatika kombinert med strålebehandling til 50 Gy, og ikke blir operert med reseksjon av tumor, har terapisvikt og progresjon av kreftsykdom innenfor tidligere gitte strålefelt.

Det er også vist at det foreligger en korrelasjon mellom høyere stråledoser og bedret loko­regional kontoll, men at dose respons kurven flater av i de høyest undersøkte dosenivåene (Z. Zhang et al., 2005). I den nylig publiserte ARTDECO studien, ble 260 pasienter med inoperabel lokalavansert spiserørskreft (62 % PEK og 38 % AK) randomisert mellom standard dose 50,4 Gy mot tumor og regionale lymfeknuter (SD) og høy dose på 61,6 Gy mot primærtumor (HD) (Hulshof et al., 2021). Kjemoterapien besto av ukentlig karboplatin (AUC2) og paklitaksel (50mg/m²) i 6 uker. Tre års lokal progresjonfri overlevelse (LPFS) var 71 % i SD-armen og 73 % i HD-armen. LPFS for PEK og AK var henholdsvis 75 % mot 79 % og 61 % mot 61 % for SD og HD (ikke signifikant). Tre års lokalregional progresjonsfri overlevelse var henholdsvis 52 % og 59 % for SD- og HD-armene (P

p = 0,08). Det var ingen forskjell i 3-års OS som var 42 % (SD) versus 39 % (HD). Studien konkluderte med at doseekalert strålebehandling mot primærtumor ikke gir noen bedret lokal kontroll eller overlevelsesgevinst, kun økt toksisitet.

Kjemoterapien som ble benyttet i RTOG og INT studiene var Cisplatin/5-FU (totalt 4 kurer), 2 konkomitante (uke 1 og 5) og 2 adjuvante etter strålebehandling (uke 8 og 11). I en fransk studie PRODIGE5/ACCORD17 randomiserte man mellom 6 kurer FOLFOX hvorav 3 ble gitt konkomitant, mot kjemoterapi med Cisplatin/5-FU, og man fant ingen signifikant forskjell i PFS (hhv. 9,7 mnd. vs. 9,4 mnd.), median OS (hhv. 20,2 mnd. vs. 17,5 mnd.) eller 3 års overlevelse (19,9 mnd. vs. 26,9 mnd.), og de konkluderte med at FOLFOX kurer kan være et like godt alternativ som Cisplatin/5-FU kurer. I denne studien hadde 85 % av pasientene PEK (Thierry Conroy et al., 2014).

Flere sentra benytter forlengede CROSS regime med 6 ukeskurer Carboplatin/Palitaxel under definitiv radiokjemoterapi og strålebehandlinge til 50,4 Gy. Det finnes ingen direkte prospektiv sammenlikning av dette radiokjemoterapi-regimet med de andre regimene (2Gy x 25 med CiFU eller FOLFOX), men 3-års overlevelsen i ARTDECO studien på om lag 40 % tyder på at forlenget CROSS radiokjemoterapi kan være et godt alternativ (Thierry Conroy et al., 2014; Hulshof et al., 2021; M. A. van Ruler et al., 2017). Dette er også undersøkt i en rekke retrospektive studier (Münch et al., 2018; Owens et al., 2020; Qu, Biagi, Hopman, & Mahmud, 2017; Steber et al., 2021; M. A. van Ruler et al., 2017).

Pasienter med AK i spiserøret har også vært inkluderte i studiene over, men ofte i mindretall, slik at nytten for definitiv radiokjemoterapi hos disse, sammenliknet med kjemo­terapi alene, er noe mer uklar.

Hvordan strålefeltene bør utformes for at pasientene skal ha størst mulig nytte om minst mulig bivirkninger av behandlinger blir også undersøkt i pågående studier.

Cervikal spiserørskreft

Cervikal spiserørskreft er en sjelden undergruppe av spiserørskreft, og er nesten utelukkende PEK. For disse pasientene anbefales vanligvis radikal/definitiv radiokjemoterapi. Flere mindre studier viser at strålebehandling til høyere stråle­doser enn 50 Gy gir god lokal kontroll. I en retrospektiv studie fra Tyskland der 56 pasienter med cervikal spiserørskreft i stadium II og III fikk strålebehandling til median dose på 60 Gy (50–70 Gy) konkomitant med cytostatika var 2 og 5 års overlevelse på henholdsvis 35 % og 29 %, og lokalt eller regionalt tilbakefall ble påvist hos 44 % av pasientene (Gkika et al., 2014). I en studie fra Australia der 34 pasienter med cervikal spiserørskreft i stadium I-III fikk strålebehandling til gjennomsnittlig dose på 61,2 Gy (50,4–65 Gy) kombinert med cytostatika var 5 års overlevelse på 55 % (Burmeister, Dickie, Smithers, Hodge, & Morton, 2000). I flere mindre retrospektive studier fra Asia rapporterer man at definitiv radiokjemoterapi til median stråledose over 60 Gy gir 5 års overlevelse som er sammenlignbar med historiske kontrollmaterialer hvor pasientene har fått kirurgisk behandling.

I en studie fra Toronto i Canada kunne man ikke påvise at 42 pasienter som fikk definitiv radiokjemoterapi til 70 Gy hadde bedret lokal kontroll eller bedret overlevelse sammenlignet med en historisk kontrollgruppe på 29 pasienter som hadde fått definitiv radiokjemoterapi til 54 Gy. Andelen av pasienter med mer avansert stadium var imidlertid høyere blant pasientene som hadde fått strålebehandling til 70 Gy (S. H. Huang et al., 2008). I en prospektiv fase II studie for operabel cervikal spiserørskreft, så man på effekt av strålebehandling til 60 Gy sammen med 2 konkomitante Cisplatin/5-FU kurer gitt med 4 ukers mellomrom (Zenda et al., 2016). Man fant komplett klinisk respons hos 73 % av pasientene, og 3-års overlevelse var 66,5 %.

Kurdefinisjoner

Carboplatin/Paclitaxel: Carboplatin (AUC2) dag 1 og Paclitaxel 50 mg/m² dag 1. Gis ukentlig.

CiFu: Cisplatin 75 mg/m²dag 1, 5-FU 750–1000 mg/m²/døgn dag 1–4. Gis hver 3. uke, men 4 uker mellom 2 første kurer under strålebehandlingen.

Før behandling skal hørsel og nyrefunksjon (kreatinin clearence) kontrolleres. Ved sviktende nyrefunksjon eller hørsel kan cisplatin skiftes ut med oksaliplatin eller karboplatin (T. Conroy et al., 2010; van Meerten et al., 2006).

Bruk av granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) må overveies ved alvorlig neutropeni og episoder med febril neutropeni.

OxFu: Oxaliplatin 130 mg/m² dag 1, 5-FU 1000 mg/m²/døgn dag 1–4. Gis hver 3. uke, men 4 uker mellom 2 første kurer under strålebehandlingen.

FOLFOX: Oxaliplatin 85 mg/m² dag 1, 5-FU bolus 400 mg/m² dag 1 etterfulgt av 5-FU 800 mg/m²/døgn dag som kontinuerlig infusjon i 48 timer. Gis hver 2. uke.

FLOT: docetaksel 50 mg/m² D1, oksaliplatin 85 mg/m2 D1, kasliumfolinat 200 mg/m D1 og 5FU 2600 mg/m² D1–2

For administrasjon av kontinuerlig cytostatikainfusjon, spesielt ved bruk av infusjonspumpe, trenger pasienten sentralt venekateter. Pre- og posthydrering i forbindelse med cisplatin er avgjørende for å få pasienten gjennom behandlingen uten nyresvikt. På grunn av at mange pasienter har dysfagi, ofte med stort vekttap, anbefales at innleggelse av perkutan gastrostomi (PEG) eller nasogastrisk sonde vurderes for å optimalisere ernæringstilførselen i behandlingstiden. Før innleggelse av en eventuell gastrostomi må en konsultere kirurg for å avklare om dette vil komme i konflikt med mulig fremtidig kirurgisk behandling. Optimalisering av ernæring anbefales i samråd med ernæringsfysiolog.

Strålebehandling: Målvolum er primærtumor og regionale lymfeknutestasjoner. Makroskopisk tumor (GTV) bør få en totaldose på 50 Gy, mikroskopisk sykdom 46 Gy. Prinsipielt har man ved tumor lokalisert kranialt for carina inkludert fossae supraclaviculares og ved tumor kaudalt for carina inkludert cøliacusområdet. For detaljer i strålebehandlingsopplegget vises til «Faglige anbefalinger ved stråleterapi av spiserørskreft» (Faglige anbefalinger for strålebehandling ved øsofaguscancer, 2009).

Selv om det ikke foreligger dokumentasjon fra randomiserte studier anbefales det at man ut fra pasientens forventede toleranse vurderer strålebehandling til totaldose 60–66 Gy for pasienter med svulster i cervikale del av spiserøret. For svulster i distale del av spiserøret, hvor strålefeltet som oftest inkluderer proksimale del av magesekken og hvor det foreligger regio­nale lymfeknutemetastaser langs curvatura minor og ved truncus cøliacus, anbefales at man er tilbakeholden med å gå høyere enn 50,4 Gy i stråledose.

Anbefaling

Definitiv radiokjemoterapi kan tilbys pasienter med lokal ikke resektabel spiserørskreft, medisinsk inoperable pasienter som vurderes å tolerere behandlingen, og pasienter som ikke ønsker operasjon (evidensgrad A).

Ved svulster i cervikale spiserøret kan man ut ifra en individuell vurdering av pasientens toleranse vurdere strålebehandling til totaldose 60–66 Gy. Ved svulster i distale del av spise­røret og gastroøsofageal overgang anbefales det ikke å overstige totaldose på 50,4 Gy (evidensgrad A).