Kirurgisk behandling planlegges nærmest uten unntak i kurativ hensikt. Prognosen er først og fremst relatert til sykdomsstadium på operasjonstidspunktet og om det ved operasjonen oppnås en R0-reseksjon eller ikke. Totalt regner en med at omkring 20 % av pasientene med spiserørskreft gjennomgår operasjon med kurativ intensjon (Jamieson, Lamb, & Thompson, 2009). Spiserørskirurgi bør utføres der det er tilstrekkelig logistikk for god preoperativ vurdering og tilstrekkelig antall pasienter (Allum et al., 2011; Davies et al., 2006; Halm et al., 2002; Killeen et al., 2005).
Kriterier for kirurgi
For pasienter med spiserørskreft T1bN0M0 anbefales operasjon direkte. For pasienter med sykdom i mer avansert stadium anbefales neoadjuvant behandling i tillegg.
T4b svulster (innvekst i ikke-resektabelt naboorgan) og svulster med fjernmetastaser opereres vanligvis ikke. Dette betyr at pasienter med følgende funn primært ikke tilbys øsofagusreseksjon: Pasienter med fjernmetastaser, innvekst i lunge, trachea, aorta eller spredning til ikke–regionale lymfeknuter, dvs. supraklavikulært eller para-aortalt kaudalt for nyrearteriene. Kirurgisk behandling av såkalt oligometastatisk sykdom (noen få lunge eller levermetastaser) er omdsikutert og det foreligger ingen entydig definisjon av oligometastatisk sykdom (S. R. Markar et al., 2016). Kirurgisk behandling av pasienter med oligometastatisk sykdom må derfor drøftes på individuell basis på tverrfaglige møter og kan vurderes særlig hos unge pasienter med få metastaser som forsvinner under neoadjuvant behandling.
Pasienter med alvorlig komorbiditet (organsvikt), især alvorlig hjerte/lungesykdom, er vanligvis ikke kandidater for øsofagusreseksjon. Det samme gjelder pasienter med sterkt nedsatt funksjon og/eller samarbeidsevne.
Inndeling av kreft i overgangen mellom spiserør/magesekk
Siewerts klassifikasjon:
Siewerts klassifikasjon av svulter i den gastroøsofageale overgang er nødvendig for planlegging av behandling.
Type I: Sentrum av tumor proksimalt for den gastroøsofageale overgang – utgangspunkt i Barrett-slimhinne.
Type II: Omfatter den gastroøsofageale overgang, både proksimalt og distalt (den egentlige cardiacancer).
Type III: Lokalisert distalt for den gastroøsofageale overgang (magesekken).
Svulster i den gastroøsofageale overgang er nesten uten unntak adenokarsinomer. Type III-kreft klassifiseres som magesekkreft og behandles som slik med total gastrektomi og øsofagojejunostomi. Type I kreft klassifiseres som spiserørskreft og behandles med reseksjon av spiserør og (vanligvis) øsofagogastrostomi.
Type II kreft oppfattes nå av de fleste sentre som spiserørskreft og behandles som dette, men noen sentre vil fortsatt gjøre total gastrektomi og øsofagojejunostomi. En nasjonal registerstudie fra Nederland viste ingen signifikant forskjell i tre års overlevelse mellom øsofagusreseksjon og gastrektomi ved gastroøsofageale overgangssvulster, men viste at øsofagusreseksjon er vanligst (Jezerskyte et al., 2020). En større studie fra den amerikanske NCDB databasen (n=9594) ble publisert i 2021. I denne studien var fem års overlevelse etter øsofagektomi (53 %) bedre enn ved gastrektomi (45 %) ved Siewert type II svulster (p<0.001) (Kamarajah et al., 2021). Det pågår en internasjonal randomisert studie som sammenligner transtorakal øsofagektomi med transhiatalt utvidet gastrektomi ved Siewert type II svulster (Leers et al., 2020). Frem til resultatet fra denne studien foreligger anbefales primært øsofagektomi ved Siewert type II svulster.
Plateepitelkarsinomer behandles som spiserørskreft.
Valg av operasjonsmetode
Spiserøret kan fjernes kirurgisk med tilgang via brysthule (vanligvis høyresidig torakotomi) eller via mellomgulvet (transhiatalt) og jugulum. I en europeisk randomisert studie fant man ingen forskjell i 5-års overlevelse ved transtorakal versus transhiatal reseksjon ved distale adenokarsinomer. Ved Siewert type I-svulster var det imidlertid 14 % bedre overlevelse etter transtorakal reseksjon og utvidet to-felts lymfeknutedisseksjon sammenlignet med transhiatal tilgang (Omloo et al., 2007). Det er antatt at komplikasjonsfrekvens hos pasienter som blir opereret gjennom transhiatal tilgang, er lavere enn ved transtorakal tilgang, og denne tilgangen kan derfor anbefales hos gamle og skrøpelige pasienter (Hulscher & van Lanschot, 2005; Hulscher et al., 2002). Transhiatal øsofagusreseksjon kan gjøres laparoskopisk, med adekvat lymfadenektomi i nedre mediastinum. En kohortstudie fra Ohio State University (n=82) rapporterte 52 % fem års overlevelse ved denne tilgangen (Haisley, Abdelmoaty, & Dunst, 2021).
Ved adenocarcinom, og spesielt plateepitelcarcinom, foreligger det betydelig risiko for submukosal tumorutbredelse. Tumornær reseksjonskant kan således øke risiko for ufri rand og ha betydning for prognose. Det foreligger evidens for at en reseksjonsmargin for adenokarsinomer på mindre enn 3 cm, målt in vivo, har negativ prognostisk betydning (Barbour et al., 2007; Mine et al., 2013).
Operasjonen kan utføres åpent, thoracolaparoskopisk eller som en kombinasjon. Disse metodene er alle etablert i Norge.
Andelen mini-invasiv kirurgi forspiserørskreft er økende. En internasjonal undersøkelse i regi av ISDE (International Society for Diseases of the Esophagus) fra 2014 blant 1118 spiserørskirurger viste at 43 % brukte miniinvasiv teknikk, en betydelig økning fra rundt 14 % ved den forrige undersøkelsen fra 2007 (Haverkamp, Seesing, Ruurda, Boone, & R, 2017). To prospektive studier har rapportert lovende resultater i gruppen med total minimal invasiv og hybrid minimal invasiv reseksjon av spiserør sammenlignet med gruppen med åpen operasjon (Biere et al., 2012; Christophe Mariette et al., 2015). Disse studiene viste lengre operasjonstid, mindre blødning, færre lungekomplikasjoner, kortere sykehusopphold og bedre livskvalitet i grupppen med minimal invasiv kirurgi versus gruppen med åpen operasjon. Flere retrospektive og case-kontroll studier (D'Journo & Thomas, 2014; Wullstein, Ro-Papanikolaou, Klingebiel, Ersahin, & Carolus, 2015) har vist lignende resultater hvor pasientene i minimal invasiv gruppe kommer best ut i forhold til disse parametere. I 2019 ble det vist i en prospektiv randomisert studie at færre pasienter (34 %) i gruppen med hybid tilgang hadde alvorlige intraoperative og postoperative komplikasjoner sammenlignet med pasientene (64 %) i gruppen med åpen tilgang (C. Mariette et al., 2019). Minimal invasiv operasjon er teknisk krevende, og dokumentasjon så langt (D'Journo & Thomas, 2014; Wullstein et al., 2015) tilsier at dette ikke gir bedre langtidsoverlevelse enn ved konvensjonell åpen kirurgi. Den franske randomiserte MIRO studien (n=207) viste en nær-signifikant bedret overlevelse ved hybrid versus åpen tilgang, også ved langtidsoppfølging (59 % versus 47 % fem års overlevelse, p=0.09). Man antar at denne forskjellen kan tilskrives mindre lungekomplikasjoner ved hybrid tilgang (C. Mariette et al., 2019). Det er lite evidens for at total minimal invasiv øsofagusreseksjon (TMIE) er bedre en hybrid minmal invasiv øsofagusreseksjon (HMIE). En metaanalyse som inkluderte 29 studier, hvor ingen var randomiserte, viste lavere morbiditet ved TMIE versus HMIE, men også færre høstede lymfeknuter, hyppigere anastomoselekkasje og lengre operasjonstid (van Workum, Klarenbeek, Baranov, Rovers, & Rosman, 2020). Miniinvasiv tilgang supplert med robotassistert teknikk ble beskrevet i 2003 (Horgan, Berger, Elli, & Espat, 2003), og i perioden 2007–2017 er 491 operasjoner fra 12 studier rapportert i en metaanalyse (Taurchini & Cuttitta, 2017). Fordeler med denne teknikken gjelder særlig i torakale del av operasjonen. På grunn av bedre tilgang, bruk av leddede instrumenter og eliminasjon av fingertremor blir det lettere å sy intratorakal anastomose og å utføre presis lymfeknutedisseksjon langs nerver og luftveier. Det er også ergonomisk en fordel for kirurgen å kunne sitte i mer fysiologisk stilling i en konsoll under inngrepet sammenlignet med uten assistanse fra robot. Derfor er det sannsynlig at robotassistert teknikk ved miniinvasiv reseksjon raskt vil øke i omfang. En populasjonsbasert studie fra USA basert på en nasjonal kreftdatabase for perioden 2010–2012, viste at 30.7 % fikk minimal invasiv reseksjon av spiserør og innen denne gruppen fikk 17.6 % robotassistert reseksjon (Yerokun et al., 2016).
Som rekontruksjon etter øsofagektomi konstrueres oftest et rør av magesekken, som anastomoseres til proksimale del av spiserøret, enten i øvre del av thorax eller på halsen. Som alternativ til magesekk kan man også bruke colon som substitutt for spiserøret. Et tredje alternativ er tynntarm, som rekker opp til carina. Ved svulster lokalisert i cervikale del av spiserøret, kan man erstatte denne delen med et fritt transplantat av tynntarm. I Norge behandles svulster i cervikale øsofagus nærmest utelukkende med radiokjemoterapi.
