7.3. Strålebehandling ved bløtvevssarkom

Strålebehandling ved bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus

Det vises til skandinaviske retningslinjer (ssg-org.net). Skandinaviske data har bidratt til økt evidens for nytten av strålebehandling for lokal kontroll ved bløtvevssarkom (N. L. Jebsen et al., 2011; N.L. Jebsen et al., 2008). Dette innbærer indikasjon for postoperativ strålebehandling ikke bare ved marginal og intralesjonell margin, men også ved vid margin ved høygradig maligne dype svulster, samt i kliniske situasjoner der eventuelt residiv medfører høy sannsynlighet for mutilerende kirurgisk behandling (se tabell nedenfor). Nytten av av strålebehandling som adjuvans til kirurgi ved lokalisert bløtvevssarkom i ekstremiteter og kroppsvegg er nylig bekreftet i en metaanalyse (Albertsmeier et al., 2018; Gannon et al., 2019).

Der er en økende trend internasjonalt mot å anvende preoperativ strålebehandling ved høygradige bløtvevssarkom fordi målvolumet ofte reduseres og definisjon av målvolumet forenkles. Stråledose til normalvev begrenses dermed, hvilket innebærer at seneffekter i normalvev slik som fibrose, leddstivhet og ødem synes å kunne reduseres. Preoperativ strålebehandling gir imidlertid økt risiko for sårkomplikasjoner og redusert funksjonsnivå i tilhelingsfasen 1. Relatert til høyere risiko for seneffekter ved større målvolum er forekomst av seneffekter rapportert å være høyere og funksjonsnivå lavere etter postoperativ strålebehandling sammenlignet med preoperativ tilnærming (A. M. Davis et al., 2005). Lokal kontroll er evidensmessig like god med preoperativ og postoperativ behandling.

Den skandinaviske adjuvante protokollen SSG XX for voksne pasienter med lokalisert høyrisiko bløtvevssarkom innebærer bruk av akselerert hyperfraksjonert strålebehandling i kombinasjon med kirurgisk behandling og adjuvant kjemoterapi med doksorubicin og ifosfamid. Med oppfølgingstid på median 3,9 år (150 inkluderte pasienter hvorav 131 fikk postoperativ strålebehandling) var lokal kontroll etter 5 år i Arm A 14 % (Sundby Hall et al., 2018). SSG XX Arm B inkluderte lokalavanserte, høygradige tumores hvor risiko for intralesjonell kirurgi var vurdert som betydelig. Disse pasientene gjennomgikk akselerert strålebehandling pluss kjemoterapi før kirurgi, med tillegg av kjemoterapi postoperativt (Hall et al., 2020). Få tilfeller av lokalt residiv (3/20) i denne ekstra høyrisikogruppen motiverer for en preoperativ tilnærming ved vanskelig resekterbare tumores. Med bakgrunn i gode overlevelsesdata (5-års totaloverlevelse på 76.1%), er behandlingsregimet fra SSG XX etablert som standard ved høyrisiko bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus (Evidensgrad B).

Strålebehandling kan også være indisert som definitiv lokal terapi ved inoperabilitet, eller der pasienten ikke ønsker eller tåler å gjennomgå kirurgisk behandling.

Effekten av bestråling av lavgradige sarkom har vært diskutabel. Jebsen et al. (N.L. Jebsen et al., 2008) viste imidlertid høyere lokal kontrollrate etter strålebehandling på 93 % i gruppen subkutane lavgradige bløtvevvsarkom operert med intralesjonell margin, sammenlignet med 82 % i gruppen behandlet med kirurgi alene. For dype lavgradige, intralesjonelt opererte var forskjellen 90 % versus 75 % med og uten strålebehandling. Dataene bekrefter statistisk signifikant nytte av strålebehandling også ved lavgradige bløtvevssarkom. Den kliniske nytteverdien må vurderes individuelt i multidisiplinære team, og baseres blant annet på i hvor stor grad et lokalt residiv kan fjernes uten mutilerende kirurgi.

Det er internasjonalt begrenset enighet om optimalt dosenivå ved strålebehandling ved primært bløtvevssarkom. I Skandinavia har anbefalingen vært 50 Gy/25 fraksjoner etter vid margin ved dyptliggende svulster og ved marginal margin. Andre organisasjoner anbefaler høyere dose. Ved intralesjonell margin er det aktuelt med 10–20 Gy som tilleggsdose til et definert høyrisikovolum (Alektiar et al., 2000; Wolfson et al., 1998; Zagars & Ballo, 2003). Ved definitiv strålebehandling kan enda høyere dosenivå være ønskelig dersom det er mulig med høy dose til et begrenset volum, og dersom dosene til kritiske organer ansees forsvarlige. Det er holdepunkter for at 68 Gy eller høyere øker sannsynligheten for lokal kontroll (Fein et al., 1995; Zagars & Ballo, 2003) (Evidensgrad B).

Myxoide liposarkom er vist å være spesielt strålefølsomme (Engström et al., 2007). Norge har deltatt i en studie med redusert stråledose i neoadjuvant setting (DOREMY) i form av 36 Gy/18 fraksjoner mot standard 50Gy/25 fraksjoner. De nylig publiserte resultatene viste ypperlig lokal kontroll og lavere forekomst av senskader etter strålebehandling sammenlignet med historiske data (Lansu et al., 2021). Dersom preoperativ strålebehandling er indisert ved myxoid liposarkom er det konsensus i Norge for å benytte redusert stråledose til 36 Gy. For å styrke evidensgrunnlaget for optimalisering av strålebehandling ved denne subtypen, deltar Norge i et nyopprettet internasjonalt, prospektivt register for lokal behandling av myxoid liposarkom.

Strålebehandling ved abdominalt og retroperitonealt sarkom

Det ble i 2008 aktivert et skandinaviske handlingsprogram for intraabdominale, retroperitonale og pelvine sarkom, SSG XVII (www.ssg-org.net). Basert på retrospektive skandinaviske data, samt internasjonale prospektive data, åpnet dette programmet for strålebehandling ved intralesjonell margin etter reseksjon av høygradige svulster der man vurderte lokal tilleggsbehandling som hensiktsmessig (M. J. Smith et al., 2014; L. H. Trovik et al., 2014). Resultater fra STRASS-studien gir imidlertid ikke støtte for rutinemessig bruke av strålebehandling ved retroperitoneale sarkom (RPS) (Bonvalot et al., 2020). Studien randomiserte mellom preoperativ strålebehandling før en bloc kirurgi eller kirurgi alene. Pasienter med resektabel, unifokal, ikke-metastatisk sykdom beliggende retroperitonealt eller infraperitonealt i bekkenet med histologisk bekreftet RPS ble inkludert. Resultater fra denne studien viste ingen signifikant bedret lokal residivfri overlevelse i gruppen som fikk strålebehandling (van Houdt et al., 2019). Lignende utfall er rapportert i en retroprospektiv studie fra US Sarcoma Collaborative (Chouliaras et al., 2019), og det foreligger således ikke evidens for generell nytte av preoperativ strålebehandling ved retroperitonealt sarkom. Imidlertid indikerte en post hoc subanalyse av pasienter med liposarkom og lavgradige RPS bedre overlevelse i gruppen som fikk strålebehandling før kirurgi sammenlignet med gruppen som gjennomgikk kirurgi alene. I spesielle tilfeller av vanskelig resektable liposarkom eller lavgradige sarkom hvor man forventer ufri margin, kan preoperativ strålebehandling diskuteres. Postoperativ strålebehandling ved RPS har tilsvarende begrenset evidens, og er forbundet med betydelig akutt- og sentoksisitet, men kan i følge ESMO-EURACAN guidelines appliseres i spesielle tilfeller til et veldefinert anatomisk høyrisikoområde (Gronchi et al., 2021).

Strålebehandling kan også være indisert som definitiv behandling ved ikke-resektable svulster, men grunnet dosebegrensning som skyldes omliggende kritiske strukturer må slik behandling ansees som palliativ.

Strålebehandling ved gynekologisk sarkom

Det foreligger ingen studier som har vist gevinst av adjuvant stråleterapi ved gynekologiske sarkomer. Stråleterapi kan overveies ved lokalisert tumor som ikke egner seg for kirurgi og har en lokalisasjon som er egnet for strålebehandling

Strålebehandling av barn med sarkom

De spesifikke internasjonale protokollene for barn og ungdom med sarkom inneholder egne kapitler om strålebehandling; det gjelder f.eks. EpSSG-protokollene for rhabdomyosarkom (FaR-RMS) og non-rhabdomyosarkom, samt protokoller for osteosarkom (EURAMOS 1) og Ewing sarkom (Euro Ewing 2012). FaR-RMS er åpen for inklusjon og har flere studiespørsmål relatert til strålebehandling, f.eks. pre- vs postoperativ strålebehandling, doseeskalering og bestråling av primærtumor vs alle lesjoner ved metastatisk sykdom. De andre protokollene rekrutterer ikke lenger aktivt, men brukes som retningslinjer for behandling.