5.5. Patologi

Sarkomer er sjeldne, og det er derfor vanskelig som patolog å få tilstrekkelig erfaring. Flere benigne svulster og reaktive lesjoner kan ligne på sarkom morfologisk. Diagnostikken bør derfor utføres av patologer med erfaring og interesse for sarkomdiagnostikk. Ideelt sett skal biopsier tas på et sarkomsenter der man stiller en integrert diagnose med morfologi, immunhistokjemi og molekylær patologi i kombinasjon med klinisk og radiologisk informasjon. Om prøven ikke er diagnostisert ved et sarkomsenter skal det vurderes å innkalle biopsimaterialet for regranskning. Det anbefales at patologen i sin besvarelse av sarkom, eller der sarkom kan mistenkes, gir råd om henvisning til et sarkomsenter.

Patologen bør være medlem og delta i det tverrfaglige sarkomteamet ved sykehuset. Her kan kasus diskuteres, og kompletterende informasjon om radiologiske og kliniske funn inn­hen­tes. Diagnostikken bør foregå i nært samarbeid med kliniker og radiolog. Ved vanskelige kasus bør preparater sendes for «second opinion» til andre patologilaboratorier i inn- eller utland.

Biopsier og operasjonspreparater bør så langt som mulig leveres ufiksert til patologilaboratoriet. Ferskt materiale er nødvendig for cytogenetisk undersøkelse. Vev anbefales frosset til biobank for å kunne utføre eventuelle molekylærpatologiske undersøkelser.

Remisseopplysninger

Ved utredning av ben- og bløtvevssvulster er den kliniske informasjonen viktig for den morfologiske vurderingen. Opplysninger om kjønn, alder, relevant sykehistorie – inkludert tidligere påvist kreft, og om kjemoterapi eller strålebehandling er gitt – radiologiske funn, lokalisasjon, dybde og stadium må fremgå. I tillegg må ønsker om tilleggsanalyser påføres.

Anbefalinger:

• Relevant klinisk informasjon må være angitt på remissen.
• Lokalisasjon og orientering av preparatet skal framgå i remisseopplysningene.

Makroskopisk bedømning og snittuttak

Makroskopisk undersøkelse av biopsier

Hvis det tas grovnålsbiopsi er første prioritet å ta av vev til morfologisk evaluering. Hvis det foreligger flere biopsier, anbefales det at man fryser ned vev for eventuelle molekylærpatologiske analyser. Cytogenetisk analyse kan være vanskelig på nålebiopsier, men er det tilstrekkelig materiale kan det sendes ufiksert vev til dette. For å sikre at biopsien er representativ kan det gjøres imprint eller frysesnitt. Ved cytologisk prøvetagning kan det tas av vev til både genetiske undersøkelser og flowcytometri.

Makroskopisk undersøkelse av operasjonspreparater

• Ufikserte operasjonspreparater skal umiddelbart leveres til patologilaboratoriet sammen med utfylt remisse. Hvis de ikke kan leveres ufiksert, fikseres de i formalin. Første prioritet er vev til morfologisk diagnostikk, men når det er mulig skal ufiksert tumorvev tas av for nedfrysing. Dette er til molekylær patologi. Ca. 1 cm³ tumorvev deles i mindre biter, ca. 0,2 cm store, og fryses i minst –70 °C.
• Det er viktig at preparatet er entydig orientert fra kirurgen. Operatøren skal orientere preparatet med suturer. Tegninger fra kirurgen, og radiologiske funn, er også til hjelp. Det anbefales at kirurg og patolog samarbeider om bedømmelsen av reseksjonsrender ved å inspisere det makroskopiske preparatet sammen.
• Fotografisk dokumentasjon anbefales.
• Det fikserte preparatet og tumor måles i tre dimensjoner.
• Beskriv typen vev rundt tumor.
• Reseksjonsrendene bedømmes på operasjonspreparatet etter fiksering i formalin. Tusjing av reseksjonsrendene anbefales.
• Preparater skjæres i ca. 1 cm tykke skiver, og snitt tas fra områder der marginen er minst. Den minste marginen skal måles, og typen vev skal beskrives. Prøv å angi mål på marginen proksimalt, kaudalt, anteriort, posteriort og til sidene.
• Tumors snittflate skal beskrives (konsistens, farge og blødninger). Andel makroskopisk tumornekrose skal angis i prosent.

Snittuttak

• Ta minst ett snitt per cm tumordiameter, for eksempel minst 6 snitt fra en 6 cm stor tumor. For svært store svulster er det vanligvis nok med 10 snitt fra lesjonen, men hvis tumor er heterogen er det viktig å ta snitt fra ulike områder.
• Snitt fra tumors avgrensing mot omgivelsene for å se på eventuell karinvasjon og vekstmåte.
• Snitt av nekrotisk vev og områder med blødninger.
• Snitt av kar i reseksjonsflaten i amputasjonspreparat.
• Snitt fra biopsikanalen.
• Snitt fra alle lymfeknuter.
• Storsnitt anbefales for å vurdere tumors heterogenitet, karinvasjon og vekstmåte.

Eksempel på snittuttak:

Tumors dybde

Tumordybden skal angis både makroskopisk og mikroskopisk.

Kutan: Tumor starter i hud og kan infiltrere i subkutis.

Subkutan: Tumor er lokalisert i fettvevet mellom hud og den subkutane fascie. Hvis den infiltrerer inn i, eller gjennom fascien, skal den kategoriseres som dyp.

Dyp fascie: Den fascien som skiller subkutis fra underliggende skjelettmuskulatur.

Intramuskulær/intraossøs: Tumor er lokalisert under den dype fascie og har sitt opphav i muskulatur eller benvev, og er omgitt av muskelfascie/periost som ikke er infiltrert av tumor.

Ekstramuskulær/ekstraossøs: Tumor er lokalisert under den dype fascie og ligger mellom muskulatur, eller i området mellom muskulatur og benvev.

Ben- eller periostinfiltrasjon: Skal angis.

Anbefalinger:

• Ved FNA og grovnålbiopsier skal materiale til morfologisk undersøkelse prioriteres.
• Dersom det er tilstrekkelig materiale, anbefales det at det tas materiale til nedfrysing (biobank). Cytogenetisk analyse kan vurderes.
• Kompliserte operasjonspreparater anbefales vurdert av patolog og kirurg sammen.

Mikroskopisk undersøkelse og spesialundersøkelser

Mikroskopisk undersøkelse

Den mikroskopiske undersøkelsen av morfologi danner basis for den patologiske diagnosen, og det er den som avgjør hvilke spesialundersøkelser som er nødvendige.

Ben og bløtvevssvulster skal klassifiseres etter siste versjon av WHO-klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2020). Enzinger & Weiss «Soft tissue tumors» anbefales også (Goldblum et al., 2019).

Diagnosen baserer seg på morfologi, immunfenotyping og molekylær patologi. Ved bensvulster er det viktig å sette seg inn i den radiologiske undersøkelsen for å få eksakt kjennskap til lokalisasjon og vekstmønster.

Immunhistokjemiske undersøkelser

I sarkomdiagnostikken er det ofte nødvendig å gjøre immunhistokjemisk under­søkelse, ofte med et bredt panel av antistoffer. Paneler med antistoffer for ulike morfologiske grupper er nyttig, for eksempel for GIST, småcellete tumores og spolcellete tumores der relevante antistoffer, som modifiseres av kliniske opp­lys­ninger og morfologi, er inkludert. Dette kan gjøres i en seanse eller trinnvis. Disse paneler med antistoffer kan legges inn i systemene som benyttes i laboratoriene (LIMS).

Flowcytometriske undersøkelser

Flowcytometri er noen ganger av betydning som kompletterende undersøkelse ved utredning av småcellet tumor. Differensialdiagnosen malignt lymfom kan ofte raskt utelukkes med denne metoden.

Molekylærpatologiske undersøkelser

I sarkomdiagnostikken er det nødvendig med genetiske undersøkelser ved mange utredninger, spesielt mutasjonsanalyser og påvisning av translokasjoner. Eksempler på diagnoser der  molekylære analyser har betydning som diagnostisk eller prediktiv markør er mutasjoner i KIT eller PDGFRA ved GIST, PAX3-FOXO1 eller PAX7-FOXO1 fusjoner ved rhabdo­myo­sarkom, amplifikasjon av MDM2/CDK4 ved lavgradig og dedifferensiert liposarkom og mutasjon i CTNNB1 ved desmoid fibromatose. Mange histologiske subtyper og benigne differensialdiagnoser har patognomoniske translokasjoner, og påvisning av disse vil kunne ha diagnostisk og/eller prognostisk betydning

Det er i økende grad behov for diagnostiske molekylærgenetiske analyser, og konvensjonelle metoder (f.eks. Sanger sekvensering, RT-PCR og FISH) er arbeidskrevende å etablere for hver enkelt mutasjon eller translokasjon. Det anbefales derfor at annengenerasjons sekvenserings­teknologi er tilgjengelig ved patologiavdelinger som utfører sarkomdiagnostikk.

For informasjon om aktuelle genetiske funn, se WHOs klassifikasjon av ben og bløtvevssvulster og oppdatert litteratur på området. For informasjon om analyser og forsendelse, kontakt de aktuelle laboratorier.

Cytogenetiske undersøkelser

Ufiksert ferskt vev kan dyrkes for å påvise kromosomforandringer. Dette utføres ved Seksjon for kreftcytogenetikk, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus. Materiale sendes på McCoy medium med utfylt remisse der det angis at det dreier seg om ben- eller bløtvevssvulst med mistanke om sarkom.

Materiale fra finnålsaspirasjon er som oftest ikke rikelig nok for cytogenetisk undersøkelse. Veiledning og transportmedium kan man få tilsendt ved henvendelse til Seksjon for kreft­cytogenetikk, Radiumhospitalet, OCCI-bygget, Oslo universitetssykehus, telefon, 22 78 23 83.

Anbefalinger:

• Ben- og bløtvevssvulster skal klassifiseres etter siste versjon av WHO-klassifikasjonen. Immunhistokjemiske og molekylærpatologiske undersøkelser er viktig og nødvendig ved utredning av sarkomer. Det anbefales at annengenerasjons sekvenseringsteknologi er tilgjengelig ved patologiavdelinger som utfører sarkomdiagnostikk.
• Antistoffpaneler er nyttig ved utredning av sarkomer.
• Flowcytometri er nyttig for raskt å kunne skille enkelte sarkomer fra lymfomer.

Histopatologisk diagnose

En diagnose avgitt på et operasjonspreparat skal om mulig innholde:

Anbefaling:

• Relevant informasjon til klinikere skal komme fram i besvarelsen.
• Det anbefales å bruke diagnostiske maler.

Histologisk gradering av sarkom

Gradering av bløtvevssarkom

Det anbefales at det franske graderingssystemet for bløtvevssarkomer benyttes. Graderingssystemet FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte le Cancer) er basert på tumors differensiering, mitosetall og nekrose og brukes på bløtvevssarkomer (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2020). Den totale poengsummen gir graden:

Gradering av bensarkom

Flere bensarkom gis ingen spesifikk maligntetsgradering da graden er gitt fra diagnosen. Dette gjelder for eksempel Ewing sarkom (grad 3), kordom (lavgradig malign) og dedifferensiert og mesenchymalt kondrosarkom (grad 3), se tabell nedenfor. For konvensjonelle kondrosarkom skal grad angis (grad 1-3).

Anbefalinger:

• Ved histologisk gradering av bløtvevssarkomer anbefales det å bruke det franske graderingssystemet (FNCLCC).
• Ved histologisk gradering av sarkomer i ben anbefales en tregradig skala for konvensjonelle kondrosarkomer. Mange øvrige bensarkomer har definert grad basert på histologisk type.

Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

GIST er den hyppigst forekommende mesenckymale tumor i gastrointestinaltraktus. Mer enn 95 % er positive for CD117 (c-kit) og DOG-1 (Fletcher et al., 2002; Miettinen & Lasota, 2006).

De fleste GIST har aktiverende mutasjoner i KIT eller PDGFRA, og typen mutasjon har betydning for prognose og valg av terapi, i tillegg til at den kan ha diagnostisk verdi. Mutasjons­analyse skal utføres på alle GIST klassifisert som høy risiko eller ved metastaser. For den lille gruppen av GIST som ikke har mutasjoner i KIT eller PDGFRA, kan det være mutasjon i SDH (fire varianter: A, B, C og D), BRAF, KRAS eller NF-1.

Det skal avgis en risikovurdering av GIST, men tumor skal ikke malignitetsgraderes. Klassifika­sjons­systemer for risikovurdering tar hensyn til tumorstørrelse, antall mitoser og lokalisasjon. Tumorruptur gir dårligere prognose og er derfor inkludert i de modifiserte NIH (National Institutes of Health) kriteriene (Joensuu, Hohenberger, & Corless, 2013).

Risikovurdering av GIST, modifiserte NIH-kriterier (Joensuu et al., 2013)

Risikovurdering av GIST, Miettinen og Lasota (Miettinen & Lasota, 2006)

Anbefalinger:

• Ved risikovurdering av GIST skal det brukes et etablert risikoklassifiseringssystem, og de modifiserte NIH-kriteriene anbefales.
• Alle GIST med høy risiko og metastatisk GIST skal analyseres for mutasjoner i KIT og PDGFRA.

Rhabdomyosarkom og molekylærpatologi

Fler enn 85 % av rhabdomyosarkomer med alveolær histologi har en translokasjon av typen PAX3-FOXO1 (70 %) eller PAX7-FOXO1 (30 %), men mer sjeldne genvarianter, som blant annet ligner på det som påvises i embryonalt rhabdomyosarkom, forekommer også. Dette har prognostisk betydning. Fusjonsstatus vil nå bli brukt i valg av behandling av disse pasienter. PAX7-FOXO1 er assosiert med bedre prognose enn PAX3-FOXO1.

Anbefaling:

• For rhabdomyosarkom anbefales det at molekylærpatologisk analyse eller FISH utføres for å identifisere om PAX3-FOXO1 eller PAX7-FOXO1 translokasjon kan påvises.

Kvalitetssikring innen diagnostikk

Det er viktig at de ulike leddene og den samlede diagnose kvalitetssikres i sarkomutredning. For patologen gjelder det å ha gode interne rutiner dokumentert i det interne kvalitetssikringssystemet, samt at avdelingen er tilknyttet ekstern kvalitetssikring.

Immunhistokjemi

For immunhistokjemiske analyser bør avdelingen delta i et eksternt kvalitetssikringsprogram. Dette kan skje ved for eksempel å delta i United Kingdom National External Quality Assessment Service (UK NEQAS) eller Nordic Immunohistochemical Quality Control (NordiQC) program.

UK NEQAS er stasjonert i Sheffield i England. http://www.ukneqas.org.uk

NordiQC Nordic immunohistochemical Quality Control er stasjonert i Aalborg, Danmark; http://www.nordiqc.org/modules.php

NordiQC analyser 3 runder/år med 5–6 immunmarkører per runde.

Flowcytometri

UK NEQAS tilbyr kvalitetssikring av immunofenotyping.

EuroFlow’s tilbyr også kvalitetsprogram. http://www.euroflow.org

Molekylær patologi

UK NEQAS, MODHEM, EuroClonality, Euro MRD og Equalis tilbyr kvalitetssikringsprogram av molekylærpatologiske analyser.

Integrert diagnose

Ringtest er en metode for å sikre den avgitte diagnosen. En ringtest mellom de avdelinger som driver sarkomdiagnostikk der man systematisk går gjennom avgitte diagnoser er en metode som kan brukes. Da sarkom er en sjelden kreftform kan den gjerne etableres nasjonalt, men ideelt sett internasjonalt, for eksempel på nordisk basis.

Anbefaling:

• Ekstern kvalitetssikring bør brukes innen sarkompatologi.