Pasienter med psykoselidelse bør tilbys behandling med antipsykotika
Antipsykotika bør tilbys som del av behandlingen sammen med psykologisk tilnærming og andre psykososiale behandlingstiltak (kapittel 8 i psykoselidelser-retningslinjen fra 2013 (PDF)).
Behandling med antipsykotika skal individuelt tilpasses den enkelte pasienten. Pasienten medvirker ved valg av legemiddel. Lege er ansvarlig for legemiddelbehandlingen. Legemiddel velges etter dialog med pasienten og vurdering av mulig nytte, ulemper og eventuelle tidligere erfaringer.
For pasienter som har diagnostisk uavklart psykose, kan man vurdere å vente med oppstart av antipsykotika i noen dager til uker, med sikte på at psykose utløst av andre årsaker enn psykoselidelse kan avklares.
For pasienter som ikke ønsker å bruke antipsykotika, kan lege etter samråd med pasienten vurdere muligheten for å vente med oppstart av antipsykotika i noen dager til uker.
Se også anbefaling for pasienter med sterk angst og uro i forbindelse med akutt psykose.
Anbefalingen gjelder ved første psykoseepisode og ved senere akutt forverring eller tilbakefall av kjent psykoselidelse. Se også anbefaling om vedlikeholdsbehandling.
Somatisk undersøkelse og kartlegging gjennomføres før oppstart med antipsykotika. For mer informasjon om somatisk oppfølging, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF).
Ved første psykoseepisode velges annengenerasjon antipsykotika med lav risiko for ugunstig metabolsk påvirkning og vektøkning. Se Norsk legemiddelhåndbok (legemiddelhandboka.no).
Vurder behovet for farmakogenetisk testing eksempelvis i forbindelse med oppstart av behandling med antipsykotika, ved mangelfull effekt, bivirkninger, avvikende serumkonsentrasjon eller langvarig behandling. Se Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.
Informer pasienten om fordeler, mulige bivirkninger og om ulike administrasjonsformer. Informasjon om de enkelte legemidlene finnes på preparatomtaler (legemiddelsok.no). Hvis pasienten ønsker, involveres også pårørende i valg av behandling og videre oppfølging. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til informasjon og medvirkning uavhengig av pasientens ønske, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no).
For mer informasjon om hvordan pasienten kan bidra i valg av behandling (samvalg), se samvalg ved psykose (helsenorge.no).
Gå gjennom pasientens samlede legemiddelbruk i samarbeid med pasienten. Se Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang samt Legemiddelverkets sjekkliste (legemiddelverket.no, PDF). Effekten av behandlingen og mulige bivirkninger overvåkes regelmessig og journalføres. Hjertefrisk-algoritmen er også aktuell for oppfølging av legemiddelbehandling, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF).
Nedtrapping
Ved nedtrapping av antipsykotika gjøres dette gradvis, og pasienten følges opp for å fange opp tilbakefall av psykosesymptomer (NICE clinical guideline 178, 2014, gjennomgått og vurdert som gjeldende i 2019 (nice.org.uk)). For mer informasjon om nedtrapping og seponering, se Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler (legeforeningen.no, PDF).
Pasienter uten tidligere erfaring med bruk av antipsykotika
Vurder sannsynligheten for effekt av antipsykotika fra generell kunnskap og forskning om legemidlets virkning. Vær spesielt oppmerksom på bivirkninger hos førstegangsbrukere. Klinisk erfaring er at førstegangsbrukere kan ha behandlingseffekt på lavere dose antipsykotika sammenlignet med pasienter som har brukt antipsykotika ved gjentatte psykoseepisoder.
Kombinasjonsbehandling – dersom monoterapi ikke gir tilfredsstillende effekt
Ved behandling med antipsykotika foretrekkes bruk av ett legemiddel (monoterapi).
Unntaksvis vurderes kombinasjonsbehandling hos pasienter med komplekse psykosetilstander dersom pasienten ikke har respondert på monoterapi sammen med andre behandlingstilnærminger.
Utilfredsstillende effekt kan være knyttet til manglende symptomlindring, bivirkninger eller avveiingen mellom dem. For å konkludere med utilfredsstillende effekt, skal tre ulike antipsykotiske legemidler, inkludert klozapin (med mindre særskilte forhold taler imot), ha vært forsøkt som monoterapi.
Dersom samtidig bruk av to antipsykotiske legemidler er aktuelt, drøftes fordeler og ulemper ved slik behandling mellom helsepersonellet og pasienten. Helsepersonellet informerer pasienten om fare for bivirkninger og interaksjoner ved samtidig bruk av to antipsykotiske legemidler.
Hvilke legemidler som kombineres vurderes individuelt basert på legemidlenes virkemekanismer og hvordan de påvirker hverandre. NICE guideline trekker frem aripiprazol som et alternativ dersom det er aktuelt å supplere klozapinbehandlingen med et antipsykotisk legemiddel (NICE guideline 181, 2020 (nice.org.uk)). For søk etter klinisk relevante legemiddelinteraksjoner, se interaksjonsdatabase (interaksjoner.no). Samtidig bruk av flere legemidler medfører økt fare for bivirkninger og interaksjoner. Behandling med to antipsykotiske legemidler krever derfor tettere oppfølging av bivirkninger og interaksjoner sammenlignet med monoterapi. Samtidig behandling med to antipsykotiske legemidler begrenses til tre måneder med mindre fordelene ved behandlingen åpenbart veier opp for risiko (NICE guideline 181, 2020 (nice.org.uk)).
For informasjon om de enkelte legemidlene, se preparatomtaler (legemiddelsok.no).
Bruker- og klinikerfaringer viser at det er vanskelig å forutsi effekten behandlingen med antipsykotika har på hver enkelt pasient. Det er individuelle forskjeller mellom hva de enkelte pasientene vektlegger når de vurderer hva som gir god livskvalitet ut fra erfaringer med effekt og bivirkninger av antipsykotika. For noen er psykosesymptomer i seg selv så plagsomme at de ønsker å bruke antipsykotika, mens andre kan foretrekke å leve med psykosesymptomer fremfor å leve med bivirkninger som kan følge bruk av antipsykotika. Antipsykotiske legemidler er på gruppenivå et godt dokumentert akuttbehandlingstiltak for å redusere psykosesymptomer ved schizofreni og lignende psykoselidelser (Huhn et al., 2020). Symptomlette kan gjøre det enklere for pasienten å nyttiggjøre seg andre behandlingstilbud i tillegg til legemidler. Dette støttes av funn i Jardim et al., 2021.
Amisulprid, klozapin, olanzapin og risperidon har vist noe større symptomdempende effekt på gruppenivå enn andre antipsykotika sammenlignet med placebo (Huhn et al., 2020). På gruppenivå er det større forskjeller i bivirkningsprofil enn effekt mellom de ulike antipsykotiske legemidlene (Huhn et al., 2020). Klinisk erfaring tilsier at bivirkningsprofilen tillegges større vekt ved valg av antipsykotika. Funn på gruppenivå lar seg imidlertid ikke direkte overføre til individnivå. Ulike personer kan ha ulik symptomdempende effekt eller grad av bivirkninger ved bruk av samme legemiddel (Neumeier et al., 2021; Schennach et al., 2012).
Leucht et al. (2017) finner at blant pasienter med akutt forverring av hovedsakelig kronisk schizofreni, hadde 51 % av pasientene som ble behandlet med antipsykotika minst 20 % symptomreduksjon eller minst minimal klinisk bedring, mens 23 % hadde minst 50 % symptomreduksjon eller minst stor klinisk bedring. Blant pasientene som mottok placebo var tilsvarende andeler 30 % og 14 % (Leucht et al., 2017).
På oppdrag fra Helsedirektoratet utførte Folkehelseinstituttet en systematisk oversikt om effekten av antipsykotika ved førstegangspsykose (Jardim et al., 2021). De inkluderte tre randomiserte, kontrollerte studier som sammenlignet antipsykotika med ikke-legemiddelbaserte tiltak og/eller placebo. To av de tre studiene var pilotstudier med hovedmål om å undersøke gjennomførbarheten (“feasibility”) av slike sammenlignende studier. Det ble derfor ikke foretatt formelle styrkeanalyser for å bestemme nødvendig antall studiedeltakere for å påvise eventuelle gruppeforskjeller. Resultatene viste at kombinasjon av antipsykotika og kognitiv terapi var forbundet med større symptomreduksjon enn kognitiv terapi alene. For øvrig var det ingen klare forskjeller mellom sammenligningsgruppene for psykosesymptomer eller sosial fungering. Studiene i kunnskapsoppsummeringen hadde metodologiske svakheter. Blant annet kunne deltakere som var randomisert til ikke-legemiddelbaserte tiltak eller placebo likevel motta antipsykotika og vise versa. Dermed mottok sammenligningsgruppene stadig mer lik behandling og ble derfor uegnet til å undersøke eventuelle forskjeller mellom antipsykotika og ikke-legemiddelbaserte tiltak og/eller placebo. Rapporten konkluderte med svært lav tillit til resultatene.
I en systematisk oversikt med nettverksanalyser over ulike antipsykotika brukt ved første psykoseepisode ved schizofrenilignende lidelse (n = 2669) hadde 81 % av pasientene minst 20 % symptomreduksjon, mens 52 % hadde minst 50 % symptomreduksjon (Zhu et al., 2017). En svakhet ved forskningsoppsummeringen fra Zhu et al., 2017 er at den ikke inkluderer behandling uten legemidler, men kun sammenligner effekten av ulike antipsykotika. Dette skyldes at forfatterne via sitt systematiske litteratursøk (avsluttet november 2016) ikke identifiserte noen placebokontrollerte studier.
Historisk har randomisering til placebo vært oppfattet som etisk betenkelig for personer med første psykoseepisode fordi studier fra grupper med gjentatte psykoseepisoder viste tydelig effekt av antipsykotika. Placebogrupper vil i praksis få forsinket oppstart med effektiv behandling, og overfor en pasientgruppe med debut av alvorlig psykisk lidelse, ble dette vurdert som etisk problematisk. Derfor er de placebokontrollerte studiene i hovedsak gjennomført blant pasienter som har hatt flere psykoseepisoder, mens oppsummert kunnskap om effekten av antipsykotika hos undergruppen med første psykoseepisode er sparsom.
Til tross for at forskningsgrunnlaget er sparsomt for effekt av antipsykotika ved første psykoseepisode, er det ikke holdepunkt for at pasienter med første episode av schizofreni og schizofrenilignede psykoser har dårligere effekt av antipsykotika enn det vi ser hos pasienter med flere episoder og/eller mer langvarig lidelse. Dette samsvarer også med klinisk erfaring der større effekt av antipsykotika vanligvis observeres ved første episode sammenlignet med etter gjentatte schizofreniepisoder.
Pasienter har ulike ønsker og erfaringer ved behandling med antipsykotika. Både brukererfaring og klinisk erfaring fremhever at fordelene bør avveies mot ulempene i samvalg med pasienten.
Legemidler som har markedsføringstillatelse i Norge og Europa er av legemiddelmyndighetene vurdert å ha positiv nytte-risikoprofil. Dette sett sammen med klinisk erfaring og brukernes ønsker gjør at Helsedirektoratet anbefaler at behandling med antipsykotika inngår som et behandlingstiltak og bør tilbys pasienter ved første psykoseepisode og ved gjentakende psykoseepisoder. Denne anbefalingen samsvarer med britiske og svenske nasjonale faglige retningslinjer (NICE clinical guideline 178, 2014; NICE clinical guideline 181, 2020; Socialstyrelsen, 2018).
Kombinasjonsbehandling
Det finnes pasienter som ikke responderer på behandling med ett antipsykotisk legemiddel (Siskind et al., 2017). Cochrane-oversikten til Ortiz-Orendain et al., 2017 viste at kombinasjonsbehandling kan gi klinisk forbedring sammenlignet med monoterapi (Ortiz-Orendain et al., 2017). De fant ingen klare forskjeller i bivirkninger. Funnet bygger på lavgradig evidens. Dette samsvarer med anbefaling i NICE om samtidig bruk av to antipsykotiske legemidler som mulig alternativ (NICE clinical guideline 181, 2020).
Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., ... Leucht, S. (2020). Comparative Efficacy and Tolerability of 32 Oral Antipsychotics for the Acute Treatment of Adults With Multi-Episode Schizophrenia: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Focus (American Psychiatric Publishing), 18(4), 443-455.
Jardim, P. S. J., Borge, T. C., Johansen, T. B. (2021). Effekten av antipsykotika ved førstegangspsykose: en systematisk oversikt [The effect of antipsychotics on first episode psychosis] Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2021/effekten-av-antipsykotika-ved-forstegangspsykose-rapport-2021.pdf
Leucht, S., Leucht, C., Huhn, M., Chaimani, A., Mavridis, D., Helfer, B., ... Davis, J. M. (2017). Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry, 174(10), 927-942.
Neumeier, M. S., Homan, S., Vetter, S., Seifritz, E., Kane, J. M., Huhn, M., ... Homan, P. (2021). Examining Side Effect Variability of Antipsychotic Treatment in Schizophrenia Spectrum Disorders: A Meta-analysis of Variance. Schizophr Bull, 47(6), 1601-1610.
NICE (2014). NICE clinical guideline 178: Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
NICE (2020). NICE guideline 181: Rehabilitation for adults with complex psychosis National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng181
Ortiz-Orendain, J., Castiello-de Obeso, S., Colunga-Lozano, L. E., Hu, Y., Maayan, N., & Adams, C. E. (2017). Antipsychotic combinations for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 6, CD009005.
Schennach, R., Meyer, S., Seemuller, F., Jager, M., Schmauss, M., Laux, G., ... Riedel, M. (2012). Response trajectories in "real-world" naturalistically treated schizophrenia patients. Schizophrenia Research, 139(1-3), 218-24.
Siskind, D., Siskind, V., & Kisely, S. (2017). Clozapine Response Rates among People with Treatment-Resistant Schizophrenia: Data from a Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 62(11), 772-777.
Socialstyrelsen (2018). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Socialstyrelsen. Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-9-6.pdf
Zhu, Y., Li, C., Huhn, M., Rothe, P., Krause, M., Bighelli, I., ... Leucht, S. (2017). How well do patients with a first episode of schizophrenia respond to antipsychotics: A systematic review and meta-analysis. European Neuropsychopharmacology, 27(9), 835-844.
Sist faglig oppdatert: 23. juni 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Pasienter med psykoselidelse bør tilbys behandling med antipsykotika [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. juni 2023, lest 23. september 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser-legemiddelkapitlet-horingsutkast/behandling-med-legemidler-2023-horingsutkast/pasienter-med-psykoselidelse-bor-tilbys-behandling-med-antipsykotika