Pasienter med diagnostisert schizofreni eller schizofrenilignende psykose som har nytte av antipsykotika, bør etter individuell vurdering tilbys videre behandling med antipsykotika
Etter stabilisering av tilstanden bør lege sammen med pasienten gjøre en vurdering av fordeler og ulemper knyttet til videre behandling med antipsykotika.
Pasienten skal informeres om at det er høyere risiko for tilbakefall dersom man velger å avslutte behandlingen med antipsykotika sammenlignet med å opprettholde behandlingen.
Pasienten skal tilbys en oppfølgingsplan for regelmessig evaluering av behandling med antipsykotika. Dersom behandlingen avsluttes, bør antipsykotika trappes ned gradvis.
Antipsykotika brukes for å forebygge tilbakefall av psykose.
I fortsettelsen av behandling med antipsykotika drøftes fordeler, risiko og ulemper ved behandlingen med pasienten. For samvalgsverktøy, se Helsenorge (helsenorge.no).
For veiledning om gjennomføring av legemiddelgjennomgang, se Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang (helsedirektoratet.no). For systematisk gjennomgang av legemidler, se Legemiddelverkets sjekkliste (legemiddelverket.no, PDF).
Dersom pasienten ønsker, inkluderes pårørende i oppfølging av legemiddelbehandling.
Effekt av behandling og mulige bivirkninger overvåkes regelmessig og journalføres. Ved mangelfull effekt avsluttes behandlingen. Ved nedtrapping av antipsykotika gjøres dette gradvis, og pasienten observeres for å fange opp tilbakefall av psykosesymptomer. For nedtrapping av antipsykotika, se Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler (legeforeningen.no, PDF).
For oppfølging av somatisk helse i forbindelse med behandling med antipsykotika, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF).
For detaljer om de enkelte legemidlene, se preparatomtaler (legemiddelsok.no).
Forskning har vist at ved schizofreni og lignende psykoselidelser har vedlikeholdsbehandling med antipsykotika tilbakefallsforebyggende effekt på gruppenivå (Ceraso et al., 2020; Kishi et al., 2019). Få av de studiene som inngår i de systematiske oversiktene som ble identifisert i litteratursøket varte i mer enn ett år. Mange pasienter opplever at behandling med antipsykotika hindrer tilbakefall av psykose. Samtidig opplever mange at antipsykotika medfører bivirkninger som vektøkning og andre somatiske komplikasjoner i tillegg til opplevd intellektuell og emosjonell hemming. Erfaringer viser også at vedlikeholdsbehandling med antipsykotika kan gi trygghet både for pasienter og pårørende. Brukererfaring og klinisk erfaring har vist at det er ulike ønsker og erfaringer knyttet til behandling med antipsykotika. Det er derfor viktig at fordeler avveies mot ulemper i samvalg med pasienten og at behandlingen tilpasses individuelt og evalueres regelmessig.
Det er stilt spørsmål ved om personer med psykose for første gang reagerer annerledes ved behandling med antipsykotika enn gruppen samlet. For personer med første psykoseepisode kan risiko og nytte av videre behandling være vanskeligere å forutsi sammenlignet med de som har en etablert psykoselidelse og tidligere erfaring med antipsykotika. Forskning har vist at også personer med første psykoseepisode har effekt av antipsykotika ved å forebygge tilbakefall av psykose (Kishi et al., 2019). Pasienter har ulike preferanser. Det er derfor viktig at fordeler avveies mot ulemper i samvalg med pasienten og at behandlingen tilpasses individuelt.
Klinisk erfaring har vist at, avhengig av legemiddel (forskjellig bivirkningsprofil), kan bruk av antipsykotika være forbundet med blant annet vektøkning, søvnighet, ugunstig påvirkning av fettstoffer og blodsukkernivå samt bevegelses- og hormonforstyrrelser. Legemidlene har ulik bivirkningsprofil, og pasientene kan ha ulike erfaringer med bivirkninger ved bruk av samme legemiddel. Folkehelseinstituttet publiserte i 2018 en systematisk oversikt om effekt og bivirkninger ved bruk av antipsykotika i over to år (Smedslund et al., 2018). Forfatterne kunne ikke fastslå om det er en årsakssammenheng mellom bruk av antipsykotika og dødelighet. Helsedirektoratet har søkt etter systematiske oversikter fra perioden 2018-2022, men ikke funnet noen som svarer på problemstillingen.
I tillegg har det blitt stilt spørsmål ved om bruk av antipsykotika over lang tid kan være assosiert med redusert utsikt til normalisering av funksjonsnivå (recovery) eller tap av hjernevolum. Vi har ikke identifisert systematisk oppsummert forskning på dette området. Den forskningen som finnes er usikker og delvis motstridende (Wunderink et al., 2013; Hui et al., 2018; Andreassen et al., 2013).
Det har blitt hevdet at bruk av antipsykotika kan føre til overfølsomhet for dopamin (supersensitivering av dopaminreseptorene) og at denne overfølsomheten kan øke risiko for tilbakefall når antipsykotika trappes ned og seponeres. Funn fra eldre dyrestudier antydet at enkelte antipsykotika kan påvirke dopaminsystemet i retning av overfølsomhet (Thompson et al., 2020), mens for andregenerasjon antipsykotika og i kliniske studier er funnene langt mindre tydelige og til dels motstridende (Thompson et al., 2020). En nyere systematisk oversikt gir ikke holdepunkt for at supersensitivering er et vesentlig problem, men anbefaler langsom nedtrapping av antipsykotika fordi fenomenet supersensitiveringspsykose ikke kan utelukkes (Ceraso et al., 2020).
Helsedirektoratets anbefaling om å vurdere videre behandling med antipsykotika hos de som har hatt effekt samsvarer med britiske og svenske nasjonale faglige retningslinjer (NICE clinical guideline 178, 2014; Socialstyrelsen, 2018).
Problemstilling
Hvor lenge bør pasienter med psykose behandles med antipsykotika for å forebygge nye psykoseepisoder?
Er det større risiko for tidligere død og alvorlige somatiske komplikasjoner ved bruk av antipsykotika hos personer med en psykoselidelse enn ved ikke å bruke antipsykotika?
Beskrivelse av inkluderte studier
Beskrivelse av forskningsgrunnlaget om effekt av antipsykotika for å forebygge tilbakefall hos pasienter som har hatt psykose:
Det ble ikke identifisert systematiske oversikter som angir optimal varighet av behandling med antipsykotika. Følgende systematiske oppsummeringer som berører temaet, ble identifisert:
En Cochrane-rapport (Ceraso et al., 2020) inkluderte randomiserte kontrollerte studier som sammenliknet vedlikeholdsbehandling med antipsykotika med placebo hos personer med schizofreni eller schizofrenilignende psykoser (schizofreniform og schizoaffektiv lidelse). Forfatterne identifiserte 75 studier med totalt 9145 deltakere. Studiene inkluderte både døgninnlagte og polikliniske pasienter. De fleste studiene hadde inklusjonskriterier om at deltakerne skulle være i stabil fase og ha vært behandlet med antipsykotika over noe tid før de kunne fordeles til videre legemiddelbehandling eller placebo. Forfatterne har vist resultater for mange ulike utfall. Helsedirektoratet har hentet ut resultatene for tilbakefall samlet og ved ulike studielengder. Ikke alle de 75 studiene rapporterte resultater for tilbakefall. Studiene hadde også ulik varighet slik at det er færre studier som har rapportert resultater ved de lengste oppfølgingstidene. For eksempel er det kun fem studier som har resultater fra sammenlikning av behandling med antipsykotika eller placebo i 2-3 år. Ceraso et al., 2020 viser statistisk signifikant favør av vedlikeholdsbehandling med antipsykotika fremfor placebo når det gjelder å forebygge tilbakefall. Analyser delt opp etter ulik lengde på vedlikeholdsbehandlingen viste også statistisk signifikant favør av videre behandling med antipsykotika fremfor placebo ved 3 måneder, 4-6 måneder, 7-12 måneder og 12-36 måneder. Det er høy tillit til estimatene (Tabell 1). Definisjonen av tilbakefall varierte mellom studiene, som for eksempel klinisk vurdering, bruk av ulike skjema/vurderingsverktøy, behov for medisinering eller sykehusinnleggelse. Analysene har slått sammen alle typer antipsykotika og tidsaldre.
Det er stilt spørsmål om personer med psykose for første gang reagerer annerledes ved behandling med antipsykotika enn gruppen samlet, slik det er rapportert av Ceraso et al., 2020. Kishi et al., 2019 undersøkte effekt av å opprettholde behandling med antipsykotika sammenliknet med å avslutte legemiddelbehandlingen hos pasienter med første psykoseepisode. Studiene inkluderte polikliniske pasienter med diagnoser schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, kortvarig psykotisk lidelse, vrangforestillingslidelse og psykose ikke nærmere spesifisert. Deltakerne i studiene var stabilisert eller i remisjon før de kunne fordeles til videre antipsykotikabehandling eller placebo. Forfatterne identifiserte ti randomiserte kontrollerte studier med totalt 776 deltakere. Studiene varte i gjennomsnitt 18,6 måneder +/- 5,97 måneder. Ni av ti studier hos Kishi et al., 2019 inngår i analysene hos Ceraso et al., 2020. Definisjonen av tilbakefall varierte mellom studiene, som for eksempel klinisk vurdering, bruk av ulike skjema/vurderingsverktøy, behov for medisinering eller sykehusinnleggelse. Resultatene viser statistisk signifikant favør av vedlikeholdsbehandling med antipsykotika fremfor placebo for å forebygge tilbakefall. Det er moderat tillit til effektestimatene (Tabell 2).
Beskrivelse av forskningsgrunnlaget for om det større risiko for tidligere død og alvorlige somatiske komplikasjoner ved bruk av antipsykotika hos personer med en psykoselidelse enn ved å ikke bruke antipsykotika:
Én systematisk oversiktsartikkel som belyser problemstillingen når det gjelder død uansett årsak og selvmord ble identifisert (Ceraso et al., 2020). Den er beskrevet over. De identifiserte ni dødsfall i gruppen som mottok vedlikeholdsbehandling med antipsykotika og åtte blant de som fikk placebo. Det var ikke statistisk signifikante forskjeller for død uansett årsak eller selvmord. Det er for lite datagrunnlag til å ha tillit til effektestimatene.
Det ble ikke identifisert systematiske oversikter som undersøkte om det var forskjeller i hjerneatrofi, hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og sykelig overvekt hos pasienter med psykoselidelse som brukte antipsykotika sammenliknet med pasienter med psykoselidelse som ikke brukte antipsykotika.
| Utfall | Placebo | Antipsykotika | Relativ effekt (95 % KI) | Studier (deltakere) | Tillit til estimatet |
|---|---|---|---|---|---|
| Studievarighet opp til 3 md. | 35 % | 12 % | 0,34 (0,28 til 0,40) | 44 (6362) | Høy1 |
| Studievarighet 4-6 md. | 49 % | 18 % | 0,36 (0,31 til 0,42) | 49 (7599) | Høy2 |
| Studievarighet 7-12 md. | 61 % | 24 % | 0,38 (0,32 til 0,45) | 30 (4249) | Høy3 |
| Studievarighet over 12 md. | 68 % | 31 % | 0,46 (0,33 til 0,64) | 10 (1786) | Høy4 |
1 Test for heterogenitet I2=50 %. Heller ikke ulik definisjon av tilbakefall påvirker vår tillit til estimatet i vesentlig grad.
2 Test for heterogenitet I2=68 %, men det er mer på effektstørrelse enn retning. Heller ikke ulik definisjon av tilbakefall påvirker vår tillit til estimatet i vesentlig grad.
3 Forfatterne beskriver at selv om det er noen uklare elementer i vurdering av risiko for systematiske feil i de inkluderte studiene (slik som manglende rapportering av metode for å lage randomiseringssekvensen og skjult allokering) viste ikke sensitivitetsanalyser forskjell i resultater. Det var også vurdert at studier som ble avsluttet tidlig kun i liten grad bidro til totalresultatet. Forfatterne har også vurdert at heterogenitet mellom studiene er mer på størrelse av effekten enn på retning av effekt. Det er heller ikke valgt å trekke for at det er noe ulik definisjon av tilbakefall på tvers av studiene.
4 Test for heterogenitet I2=72 %, men det er mer på effektstørrelse enn retning. Heller ikke ulik definisjon av tilbakefall påvirker vår tillit til estimatet i vesentlig grad.
| Utfall | Placebo | Antipsykotika | Relativ effekt (95 % KI) | Studier (deltakere) | Tillit til estimatet |
|---|---|---|---|---|---|
| Studievarighet 3 md. | 0,46 (0,30 til 0,70) | 6 (605) | Moderat5 | ||
| Studievarighet 6 md. | 0,55 (0,42 til 0,72) | 6 (605) | Moderat6 | ||
| Studievarighet 12 md. | Gjennomsnitt tilbakefallsrate i gruppen som avsluttet legemiddelbruk var 54,3 %. Avlesning av av fig. 1 i Kishi et al. viser ca. 25 % tilbakefallsrate for de med vedlikeholdsbehandling. | 0,47 (0,35 til 0,62) | 10 (739) | Moderat7 | |
| Studievarighet 18-24 md. | Gjennomsnitt tilbakefallsrate i gruppen som avsluttet legemiddelbruk var 60,6 %. Avlesning av fig. 1 i Kishi et al. viser ca. 35 % tilbakefallsrate for de med vedlikeholdsbehandling. | 0,57 (0,41 til 0,80) | 4 (383) | Moderat8 | |
5 De studiene som bidrar mest til samlet effektestimat har lav risiko for systematiske skjevheter. Heterogenitet mellom studiene er mer på effektstørrelse enn retning. Det er smale konfidensintervall, men vi mangler data for hvor mange faktiske hendelser det var i hver gruppe i hver studie. Få hendelser er mer utsatt for tilfeldigheter enn når det er mange hendelser.
6 Tilsvarende vurderings om ved 3 mnd.
7 Det er noe uklarheter i rapportering av metode for å lage randomiseringssekvens og skjult allokering. Heterogenitet mellom studiene er mer på effektstørrelse enn retning. Det er smale konfidensintervall, men vi mangler data for hvor mange faktiske hendelser det var i hver gruppe i hver studie. Få hendelser er mer utsatt for tilfeldigheter enn når det er mange hendelser.
8 Vi mangler data for hvor mange faktiske hendelser det var i hver gruppe i hver studie. Få hendelser er mer utsatt for tilfeldigheter enn når det er mange hendelser.
Se: Søkestrategien (PDF), dokumentasjonsark A (PDF) og dokumentasjonsark B (PDF).
Andreasen, N. C., Liu, D., Ziebell, S., Vora, A., & Ho, B. C. (2013). Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study. Am J Psychiatry, 170(6), 609-15.
Ceraso, A., Lin, J. J., Schneider-Thoma, J., Siafis, S., Tardy, M., Komossa, K., ... Leucht, S. (2020). Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 8, CD008016.
Hui, C. L. M., Honer, W. G., Lee, E. H. M., Chang, W. C., Chan, S. K. W., Chen, E. S. M., ... Chen, E. Y. H. (2018). Long-term effects of discontinuation from antipsychotic maintenance following first-episode schizophrenia and related disorders: a 10 year follow-up of a randomised, double-blind trial. Lancet Psychiatry, 5(5), 432-442.
Kishi, T., Ikuta, T., Matsui, Y., Inada, K., Matsuda, Y., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Effect of discontinuation v. maintenance of antipsychotic medication on relapse rates in patients with remitted/stable first-episode psychosis: a meta-analysis. Psychological Medicine, 49(5), 772-779.
NICE (2014). NICE clinical guideline 178: Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
Smedslund, G., Siqveland, J., Kirkehei, I., Steiro, A. K. (2018). Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2018/langtidsbehandling-antipsykotika-schizofrenispektrum-rapport-2018-v2.pdf
Socialstyrelsen (2018). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Socialstyrelsen. Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-9-6.pdf
Thompson, I. A., de Vries, E. F. J., & Sommer, I. E. C. (2020). Dopamine D2 up-regulation in psychosis patients after antipsychotic drug treatment. Curr Opin Psychiatry, 33(3), 200-205.
Wunderink, L., Nieboer, R. M., Wiersma, D., Sytema, S., & Nienhuis, F. J. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 70(9), 913-20.
Sist faglig oppdatert: 23. juni 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Pasienter med diagnostisert schizofreni eller schizofrenilignende psykose som har nytte av antipsykotika, bør etter individuell vurdering tilbys videre behandling med antipsykotika [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. juni 2023, lest 02. oktober 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser-legemiddelkapitlet-horingsutkast/behandling-med-legemidler-2023-horingsutkast/pasienter-med-diagnostisert-schizofreni-eller-schizofrenilignende-psykose-som-har-nytte-av-antipsykotika-bor-etter-individuell-vurdering-tilbys-videre-behandling-med-antipsykotika