1.1. Metode og prosess

Bakgrunn 

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) ble utgitt i 2013. Det har vært uenighet i fagfeltet og blant brukere om deler av kunnskapsgrunnlaget som danner grunnlag for anbefalingene om behandling med antipsykotika i retningslinjen. Dette førte til en offentlig debatt i 2019, som skapte usikkerhet om de faglige anbefalingene fra 2013 fortsatt var gyldige. På bakgrunn av dette ble det besluttet at kunnskapsgrunnlaget skulle oppdateres og kapittel om legemidler revideres. 

De reviderte anbefalingene erstatter kapittel 8.13 Behandling med legemidler. 

Formål med retningslinjen 

Retningslinjen skal bidra til mindre uønsket variasjon i tjenestene. Formålet med revisjonen er å bidra til trygg og god behandling med antipsykotika for personer med psykoselidelser. Oppdaterte anbefalinger skal oppleves som god beslutningsstøtte for tjenesten og gi best mulig behandling for pasienten. 

Målgruppe

Målgruppen for retningslinjen er primært helsepersonell som arbeider med legemiddelbehandling av personer med psykoselidelser, samt relevante beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten. Retningslinjen gir også nyttig informasjon for helsepersonell i primærhelsetjenesten, pasienter/brukere og pårørende. 

Avgrensninger 

Revideringen omfatter kun kapittel 8.13 "Behandling med legemidler" i nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957). 

Alle anbefalingene gis på gruppenivå og ikke på individnivå. 

Enkeltlegemidler og dosering er ikke omtalt. For informasjon om dette, vises til preparatomtaler (legemiddelsok.no). 

Behandling mot pasientens vilje er ikke et tema i anbefalingene. For rettslig grunnlag for behandling, vises til Lovdata og rundskriv om psykisk helsevernloven med kommentarer. 

Revideringen er begrenset til voksenpopulasjonen. For legemiddelbehandling av barn og unge vises til Nasjonale faglige råd psykofarmaka barn og unge. 

Gradering av styrken på anbefalinger

Retningslinjen består av anbefalinger som er merket sterke eller svake. 

• Sterk anbefaling: Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil i de fleste situasjoner mene at det er riktig å etterleve anbefalingen. Ved sterke anbefalinger for et tiltak (intervensjon) brukes begrepene "bør" og "det anbefales". Dersom begrepene "må" eller "skal" brukes, er anbefalingen forankret i lov eller forskrift eller hvis det i de fleste situasjoner vil være faglig uforsvarlig å gjøre noe annet enn anbefalt.
• Svak anbefaling: Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ved svake anbefalinger for et tiltak brukes begrepene "kan" og "det foreslås". 

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten. 

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no). 

Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. 

Kunnskapsbasert tilnærming

Innholdet i en retningslinje skal baseres på et oppdatert, tydelig fremstilt, systematisk gjennomarbeidet og dokumentert kunnskapsgrunnlag (Helsedirektoratet, 2012 (PDF)). En kunnskapsbasert tilnærming innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. 

For å identifisere relevant forskningslitteratur er det gjennomført systematiske litteratursøk, og publikasjoner er vurdert opp mot forhåndsdefinerte problemstillinger. Dokumentasjonsark for prosessene er tilgjengelig ved de respektive anbefalingene. Publikasjonene er kvalitetsvurdert ved hjelp av Folkehelseinstituttets sjekkliste for systematiske oversikter (fhi.no). Tillit til effektestimatene er vurdert ved hjelp av GRADE-tilnærming (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Balshem et al., 2011). 

For å gå fra kunnskapsgrunnlag til anbefaling har det vært benyttet en standardisert arbeidsmetode som har som mål å strukturere diskusjoner om ulike perspektiver for utforming av anbefalingene, DECIDE (decide-collaboration.eu). Metoden sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til de aktuelle problemstillingene. 

Folkehelseinstituttet publiserte i 2018 Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt (fhi.no). Det ble gjort et systematisk litteratursøk etter systematiske oversikter om effekt og bivirkninger ved bruk av antipsykotika i over to år, men det ble ikke funnet relevante studier. Vi har derfor begrenset søket vårt til tiden etter 2018. 

Bibliotek for helseforvaltning, Folkehelseinstituttet har foretatt et systematisk litteratursøk etter systematiske oversikter på problemstillingen (PICO) publisert i perioden 2018-juni 2022. Kvaliteten på artiklene er vurdert med FHI sin sjekkliste, og det er gjennomført vurdering av vår tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-systematikk. 

Arbeidsform 

Revisjonen har blitt gjennomført som et prosjekt i samarbeid med helsetjenesten og bruker- og pårørenderepresentanter. Helsedirektoratet har ledet arbeidet. Det har i prosessen blitt avholdt åtte digitale arbeidsgruppemøter. 

Deltakere: 

• Torunn Janbu (prosjekteier), Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester 
• Kristin Mosaker Granborg (prosjektleder til august 2021), Helsedirektoratet, avdeling prosjekt og tjenestedesign 
• Tone Kaldestad (prosjektleder fra august 2021), Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester 
• Karin Irene Gravbrøt, Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester 
• Tove Ringerike, Helsedirektoratet, avdeling retningslinjer og fagutvikling 
• Kjersti Skjold Rønningen, Helsedirektoratet, avdeling retningslinjer og fagutvikling 
• Vårin Hellevik, Helsedirektoratet, avdeling helserett og rettssaker 
• Erik Johnsen, spesialist i psykiatri og professor, klinikkoverlege Haukland universitetssykehus, Helse Vest 
• Åse Lyngstad, spesialist i psykiatri, Helse Sør-Øst 
• Roy Palmer Huse, spesialist i psykiatri, Helse Midt 
• Janne Synnøve Sund, spesialist i psykiatri, Helse Nord 
• Marta Engevik Fjæreide, Mental helse ung 
• Inger-Mari Eidsvik, We Shall Overcome 
• Andrea Holst, erfaringskonsulent 
• Ingrid Matheussen, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse (LPP) 
• Judith Helen Fredriksen, sykepleier med videreutdanning innen psykisk helsearbeid, Helse Sør-Øst RHF 
• Johannes Hendrik Langeveld, psykologspesialist og professor, Helse Vest RHF 
• Christina Langnes, sykepleier med videreutdanning innen psykisk helsearbeid, Helse Nord RHF 
• Torgeir Hoff Skavøy, fastlege i Bergen, nestleder i Norsk forening for allmennmedisin 
• Eli Ringstad Skeid, fastlege i Oslo 

Dissens 

En av brukerrepresentantene i arbeidsgruppen har tatt dissens på alle anbefalingene (PDF).

Habilitet

Eksterne deltagere har fylt ut skjema for kartlegging av interessekonflikter. Disse er vurdert, og Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å trekke deltagernes habilitet i tvil i forbindelse med arbeidet.  

Referanser 

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology 2011;64(4):401-6