Hovedanbefaling: Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet og høy metastasebyrde skal induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m2 hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling). Ved lavt metastasevolum skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.
Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1) fra ca. en uke før oppstart gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.
Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.
For andre pasienter skal kombinasjon vurderes. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel inntil progresjon (abirateron, apalutamid eller enzalutamid) eller induksjonskjemoterapi med docetaksel gir overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene. Docetaksel og abirateron har tilsvarende effekt på total overlevelse, mens abirateron er overlegen på initial sykdomskontroll og bedre tolerert enn kjemoterapi (Rush et al., 2022; Sydes et al., 2018).
Ved primærmetastatisk sykdom med høy metastasebyrde skal trippelbehandling vurderes. To studier viser bedre totaloverlevelse ved tillegg av nytt hormonelt legemiddel til kastrasjon og docetaksel. Induksjonskjemoterapi anbefales nå bare kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022) eller med kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Smith et al., 2022). Fra desember 2022 foretrekkes abirateron pga. betydelig lavere pris.
Ved primærmetatisk sykdom uavhengig av metastasebyrde, gir abirateron/prednisolon + kastrasjon en betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom og høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelsesgevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.
Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst en skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Burdett et al., 2019).
Anbefalingene over er ikke appliserbare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.