Langvarig kastrasjonsbehandling disponerer for osteoporose. Komplikasjoner til skjelettmetastaser representerer mye av symptombyrden ved metastatisk prostatakreft. Fokus på benhelse kan derfor ha stor betydning for livskvalitet og funksjonsnivå gjennom et behandlingsforløp mot prostatakreft.
Osteoporose
Adekvat inntak av kalsium og D-vitamin gjennom kost eller tilskudd bør tilstrebes. Indikasjoner for behandling med benresorpsjonshemmer i normalbefolkningen inkluderer T-skår ≤-2.5 ved bentetthetsmåling, T-skår ≤ 1.5 + lavenergibrudd, lavenergibrudd i hofte, rygg eller ved minst 2 lavenergibrudd, prednisolon ≥ 5 mg > 3 mnd + T-skår <-1 eller tidligere lavenergibrudd, hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg, lavenergibrudd + T-skår < -1.5 eller beregnet FRAX-skår* > 20% 10 års risiko for osteoporosebrudd (Norsk revmatologisk forening, 2022). Siden kastrasjonsbehandling representerer en selvstendig risikofaktor for osteoporose vil i praksis svært mange kastrerte menn falle inn under en behandlingsindikasjon. Behandling med benresorpsjonshemmer bør gjennomføres i henhold til vanlige retningslinjer for osteoporose med mindre det foreligger «onkologisk indikasjon» for høyere doseintensitet. Førstevalg er ukedosert alendronat 70 mg po. Et pragmatisk alternativ for pasienter som følges opp ved uro-onkologiske avdelinger er å gi zoledronsyre iv en gang årlig.
Dersom benresorpsjonshemmer ikke gis, anbefales bentetthetsmåling som baselineundersøkelse tidlig i et behandlingsforløp med langvarig kastrasjon. Undersøkelsen bør gjentas etter tre år ved T-skår > -1, to år ved T-skår -1 til -2 og ett år ved T-skår -2 til – 2,5 (Eastham, 2007).
Benresorpsjonshemmere ved skjelettmetastaser
Benresorpsjonshemmere forebygger skjelettrelaterte hendelser ved kastrasjonsresistente skjelettmetastaser (blant annet patologiske frakturer, ryggmargskompresjon, behov for strålebehandling og hyperkalsemi) (Saad et al., 2002). Zoledronsyre 4 mg iv hver 4. uke har tidligere vært standard. Behandling hver 12. uke har senere vist like god beskyttelse i en randomisert studie, og fremstår som ny standard (Himelstein et al., 2017). Denosumab 120 mg sc. hver 4. uke gir noe bedre beskyttelse mot skjelettrelaterte hendelser enn zoledronsyre, men samtidig høyere risiko for kjeveosteonekrose og hypokalsemi (K. Fizazi et al., 2011). Pga. risiko for kjeveosteonekrose bør pasienter som skal motta benresorpsjonshemmer med høy doseintensitet undersøkes hos tannlege før oppstart med spørsmål om det foreligger behov for tannbehandling hvor kjevebenet kan bli skadet, f. eks tannekstraksjon eller rotbehandling. Vanlige hull kan bores og tettes på vanlig måte. Regelmessig tannlegekontroll anbefales underveis.
Zoledronsyre har de siste årene vært førstevalg i Norge pga. LIS-anbud. Denosumab kan velges ved kontraindikasjoner (nyresvikt eller dårlig toleranse for zoledronsyre). Optimalt starttidspunkt og behandlingslengde for benresorpsjonshemmere er ukjent. Risiko for kjeveosteonekrose øker ved langvarig behandling. Pga. depoteffekt av zoledronsyre, kan det være fornuftig med en behandlingspause etter 2 år dersom det foreligger god sykdomskontroll. Rebehandling kan vurderes ved senere progresjon.
Tidlig behandling med benresorpsjonshemmer forsinker ikke skjelettrelaterte hendelser ved nylig diagnostiskert «hormonsensitiv» protatakreft med skjelettmetastaser (Smith et al., 2014). Hensikten med benresorpsjonshemmer i denne sykdomsfasen vil eventuelt være å forebygge osteoporotiske frakturer iht avsnittet om osteoporose. Utbredte sklerotiske skjelettmetastaser vil kunne gi falsk forhøyet T-skår ved bentetthetsmåling og undersøkelsen har derfor usikker nytteverdi for slike pasienter.