8.4. Radikal prostatektomi (RP)

Ved kurativt rettet kirurgisk behandling av kreft i prostata gjennomføres inngrepet som radikal prostatektomi (RP). De siste årene har robotassistert laparoskopisk teknikk overtatt som hoved operasjonsmodalitet. Metoden er vist å gi mindre blodtap, kortere sykehusopphold og kortere kateterbehandlingstid enn tidligere åpen teknikk (Gandaglia et al., 2014; Wallerstedt et al., 2015). Det er imidlertid ikke vist bedret overlevelse sammenlignet med åpen kirurgisk teknikk (Ficarra et al., 2012; Gandaglia et al., 2014; Haglind et al., 2015; Novara, Ficarra, Mocellin, et al., 2012; Novara, Ficarra, Rosen, et al., 2012). Målet med inngrepet er å fjerne hele prostata, inkludert sædblærer med frie reseksjonsflater og best mulig bevart kontinens og erektil funksjon.

Det kirurgiske inngrepet utføres enten med nervesparende eller ikke-nervesparende teknikk. Ved nervesparende teknikk reduseres risiko for erektil dysfunksjon (Walz et al., 2016) og for varig urininkontinens (Steineck et al., 2015). Nervesparende kirurgi bør tilbys så lenge det anses som onkologisk trygt, avhengig av risiko for ekstraprostatisk ekstensjon. Risikoen for ekstraprostatisk ekstensjon vurderes skjønnsmessig ved vurdering av klinisk stadium av prostatakreften, preoperativ mpMRI-prostataundersøkelse og tumorvolum/ISUO/WHO grad gruppe (ISUP GG).

Inngrepet kan suppleres med utvidet lymfeknutetoilette i bekkenet (ePLND) hos pasienter med >7 % risiko for lymfeknutemetastaser. Det er ikke vist overlevelsesgevinst av ePLND, men prosedyren gir prognostisk informasjon, og vil kunne ha betydning for valg av tilleggs­behand­ling (Fossati et al., 2017). Hvis det påvises lymfeknutemetastaser i bekkenlymfeknutetoilettet, bør endokrin behandling drøftes med pasienten (Mottet et al., 2020).

Momenter som taler for valg av RP som metode for radikalbehandling:

• infravesikalt avløpshinder
• striktur i bakre urethra
• inflammatorisk tarmsykdom (UC, Mb Chron)
• lav alder (> 15–20 års forventet levetid, risiko for sekundærcancer)

Lav risiko prostatakreft

Aktiv overvåkning (AS) er standardbehandling ved lav-risiko prostatakreft. Dette fordi studier indikerer at risiko for metastaser er mindre hos opererte pasienter først ved observasjonstid >10 år, og fordi overlevelse ikke forskjellig mellom opererte og ikke-opererte pasienter ved observasjonstid < 13 år (EAU22, 6.1.Treatment modalities. 

Radikal behandling, herunder RP, kan vurderes hos pasienter som ikke ønsker AS etter informasjon og individuell vurdering.

Utvidet bilateralt bekkenlymfeknutetoilette er ikke anbefalt å utføre ved RP for lavrisiko prostatakreft. (EAU22 6.2.1.2 Treatment - low risk disease).

Intermediær risiko prostatakreft

Denne pasientgruppen er stor og heterogen. Risiko for død innen 10–15 år for gruppen samlet er angitt til 20 % med klassifiseringsmetodene som ble brukt før innføring av MRI (Rider et al., 2013). Radikal behandling anbefales til pasienter med forventet levetid > 10 år. Utvidet bilateralt bekkenlymfeknutetoilette anbefales dersom risiko for affeksjon er høyere enn 7 %.

Høy risiko prostatakreft

Ubehandlet høyrisiko prostatakreft gir en risiko for død av sykdommen på 20–30 % innen 5 år (Rider et al., 2013). Det er vist kreftspesifikk overlevelse 15 år etter RP hos 60 % med ISUP-grad 5 i biopsi, og hos 70 % med PSA >20 når RP gjøres som ledd i et multimodalt behandlingsforløp. (EAU22, 6.2.3.1.1., 6.2.3.1.2)

Hvis pasienten tilhører høyrisikogruppen, anbefales bilateralt utvidet lymfeknutetoilette, siden pasienter i denne gruppen har risiko for lymfeknutemetastaser >5 % (Briganti et al., 2012). Pasienter bør derfor informeres om sannsynlighet for behov for tilleggsbehandling.

Klinisk T3 kreft

Prostatakreft med begrenset ekstrakapsulær vekst kan i utvalgte tilfeller egne seg for RP og utvidet bilateralt bekkenglandeltoilette. Pasientene diskuteres i tverrfaglig møte. De bør også informeres nøye om dette opplegget, og at videre postoperativ strålebehandling, og eventuelt hormonbehandling, kan bli aktuelt. Biologisk yngre pasienter er ofte kandidater for denne tilnærmingen.

Argumenter for kirurgi ved kliniske T3a tumores er:

• I 13–27 % av tilfellene foreligger pT2
• Klinisk T2 kreft oppstages til pT3 i 30–40 % av tilfellene.
• Kirurgi kan bedre eventuell obstruktive vannlatingsplager.
• Det kan gjøres et bilateralt utvidet bekkenglandeltoilette i samme seanse som det gjøres prostatektomi

Det pågår en randomisert prospektiv studie vedrørende behandling av pasienter med klinisk T3 prostatakreft i regi av Skandinavisk prostata cancer gruppe (SPCG-15 studie), hvor pasienter randomiseres til behandling med radikalrettet strålebehandling og hormonbehandling versus radikal prostatektomi med lymfeglandeltoilette. Pasienter med klinisk T3 prostatakreft prostatakreft under 75 år med minst Gleason 4 komponent bør informeres om og søkes inkludert i denne studien.

Prostatakreft med cN+ sykdom

Det er begrenset evidens for RP og utvidet bilateralt bekkenglandeltoilette hos pasienter med klinisk mistanke om spredning til regionale (bekken) lymfeknuter. Anbefalingen er derfor at RP med bilateralt utvidet bekkenglandeltoilette utføres som del av et multimodalt behandlingsopplegg, og at dette må diskuteres med pasientene på individuell basis forankret i vurderingen gjort ved MDT-møte. Ifølge EAU-guidelines, kan selekterte pasienter som er operert for prostatakreft med lymfeknutemetastaser ha nytte av adjuvant hormonbehandling eller strålebehandling (Ventimiglia et al., 2019).).

EAU22, 6.1.6 General guidelines for active treatment

EAU22, 6.2 Treatment by disease stages

Antikoagulasjon i forbindelse med robotassistert prostatektomi (RP)

Anbefalingene baserer seg på EAU-guidelines vedrørende tromboseprofylakse innen urologi (Tikkinen et al., 2018). Ifølge disse deles pasienter inn i tre risikokategorier.

All profylakse som anbefales gis i fire uker. Farmakologisk profylakse gis som lav-molekylært heparin (LMH), ved eksempelvis Fragmin 5.000 IE daglig.

Da RP er et inngrep beheftet med risiko for komplikasjoner, og funksjonsforstyrrelser som urininkontinens og erektil dysfunksjon, er informasjon om disse meget viktig. Pasientene bør derfor informeres om viktigheten av – og også instrueres i – å gjennomføre bekkenbunnsøvelser. Ifølge EAU-guidelines foreligger det ikke noen klare anbefalinger, dog er trenden å bruke PDE-5 hemmere tidlig i rehabiliteringen (Mottet et al., 2020). Informasjon om muligheter for henvisning til seksualmedisinsk rådgivning anbefales å inngå i den postoperative oppfølgingen.