9.1. Kirurgi

Vurdering av resektabilitet

Faktorer som bidrar til den relativt lave reseksjonsraten ved pancreaskreft er hyppig forekomst av lymfeknutemetastaser «lokalt», men likevel utenfor reseksjonsområdet, og tumorinvasjon i det retroperitoneale rom. Affeksjon av sentrale kar, først og fremst av a. mesenterica superior og coeliaca-aksen, er også uttrykk for lokalavansert sykdom. Det er internasjonal enighet om at svulstaffeksjon av disse to karene er å oppfatte som en generell kontraindikasjon mot reseksjon (Mollberg et al., 2011). Arteriereseksjoner kan derfor bare helt unntaksvis anbefales, og da som ledd i kontrollerte studier. Svulster i corpus med begrenset affeksjon av truncus coeliacus kan i selekterte tilfeller vurderes for Applebys operasjon (Klompmaker et al., 2018). En begrenset affeksjon av a.hepatica, og da oftest ved avgangen av a. gastroduodenale, er ingen kontraindikasjon mot operasjon (Callery et al., 2009; Kleive et al., 2018; Mollberg et al., 2011).

Graden av karaffeksjon av v. portae og v.mesenterica superior må bedømmes individuelt. Pancreasreseksjon med reseksjon av v.portae og/eller v.mesenterica superior kan gjøres med samme overlevelse som hos opererte pasienter uten venereseksjon (Kleive et al., 2017; Leach et al., 1998; Tseng et al., 2004; Zhou, Zhang, Liu, Li, & Xu, 2012). En stor amerikansk populasjonsbasert studie viste at andelen pancreasreseksjoner med samtidig karreseksjon økte fra 0.7 % i 2000 til 6.0 % i 2009. Postoperative komplikasjoner var hyppigere etter karreseksjon, selv om den postoperative mortaliteten var den samme (Worni et al., 2013). Affeksjon av v.portae/v. mesenterica superior er ingen kontraindikasjon mot operasjon hvis det foreligger en proksimal og distal venestamme som muliggjør venerekonstruksjon (Kleive et al., 2017). Karkirurgisk kompetanse er nødvendig. Etter reseksjon av affisert kar med tumorfrie reseksjonsrender gjøres rekonstruksjon; enten som en primær kar-anastomose (Wang et al., 2012) eller med bruk av graft (autologt graft, allograft, syntetisk graft) (Labori et al., 2020).

Internasjonalt inndeles ikke-metastatisk pancreaskreft i primært resektabel, borderline resektabel  og lokalavansert tumor i henhold til National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sine definisjoner som er basert på radiologi (CT) (Bockhorn et al., 2014; Ducreux et al., 2015; Network, 2020).

Resektabilitetskriterier ved pancreaskreft i henhold til National Comprehensive Cancer Network). Versjon 1.2020 (Network, 2020)

Primær operativ behandling

Kirurgi er basis for kurativ behandling av pancreaskreft, men kun en mindre andel (< 15–20 %) av pasientene har resektabel sykdom på diagnosetidspunktet (Bjerregaard et al., 2013; Simianu et al., 2010; Vincent et al., 2011). Siden de aller fleste resektable svulstene er lokalisert til caput pancreatis, vil operativ behandling vanligvis innebære en pancreatoduodenectomi (Whipple’s operasjon). Dette er en omfattende operasjon (Kleive et al., 2017; Marangoni, Morris-Stiff, Deshmukh, Hakeem, & Smith, 2012) og hensyn til pasientens alder, komorbiditet, allmentilstand og eget ønske, er viktig i vurderingen av behandlingsopplegget. I løpet av det siste tiåret har endringer rundt den tekniske gjennomføring av inngrepet og den perioperative overvåkning bidradd til bedre resultater. Median operasjonstid er omkring 5 timer, og det postoperative sykehusoppholdet er median 10 dager (Kleive et al., 2017; Nymo et al., 2020).

Typer av periampullære svulster

Å skille mellom de ulike typer periampullære kreftsvulster både pre- og peroperativt er vanskelig. Kirurgi er basis for kurativ behandling av periampullære svulster. Prognosen for duodenalkreft og ampullecancer er betydelig bedre enn for duktalt adenokarsinom i pancreas (He et al., 2014). Intrapancreatisk distalt kolangiokarsinom har også en bedre prognose, og det synes viktig å identifisere disse (Deshpande et al., 2016). En aktiv holdning til reseksjon av periampullære kreftsvulster kan bidra til at man ikke underbehandler og avslår kirurgi hos pasienter med svulster som har et annet utgangspunkt, der prognosen er betydelig bedre.

Operasjonsmetoder

Da de aller fleste resektable adenokarsinomer er lokalisert til caputdelen av pancreas, fokuserer vi først og fremst på operasjon for disse svulstene. Pancreatoduodenectomi, slik denne operasjonen ble presentert i 1935 (Whipple, Parsons, & Mullins, 1935), omfatter reseksjon av caput pancreatis, reseksjon av ventrikkelens distale del (antrum), og i tillegg reseksjon av duodenum og første del (ca. 10–15 cm) av jejunum. Kolecystektomi og reseksjon av distale gallegang hører også med (Christians, Tsai, Tolat, & Evans, 2013). Uansett operasjonsmetode, er det viktig å få med lymfeknuter rundt pancreasresektatet, noe som er av betydning for den postoperative stadievurderingen. Standard reseksjon av caput pankreatis omfatter disseksjon av lymfeknuter over og under pylorus (stasjon 5, 6), på høyre side av ligamentum hepatoduodenale (stasjon 12b1, 12b2 og 12c), de bakre pancreaticoduodenale lymfeknuter (13a, 13b), lymfeknuter på høyre side av a.mesenterica superior (14a, 14b), de fremre pancreaticoduodenale lymfeknuter (17a, 17b) og lymfeknuter foran a.hepatica communis (8a) (Figur 3) (J. A. Tol et al., 2014). Derimot er det ikke vist at en utvidet lymfeknutedisseksjon utover dette gir gevinst i form av bedret langtidsoverlevelse (Michalski et al., 2007).

Ved pancreatoduodenectomi bør første transeksjon av gallegang og pankreas tilstrebes utført gjennom makroskopisk vurdert «tumorfritt» parenkym for å oppnå negative reseksjonsrender. Frysesnitt fra reseksjonsranden kan vurderes, men anses ikke obligat fordi det er omdiskutert om rereseksjon og endring fra R1 til RO status øker overlevelsen (Petrucciani et al., 2016). Hvis det tas frysesnitt skal fortsatt reseksjon til friskt vev vurderes ved R1, men det bør ikke gå på bekostning av makroskopisk vurdert normalt pankreasvev eller gallegang. R1 status forekommer hyppigst i reseksjonsranden mot a.mesenterica superior. Periadventitial disseksjon rundt arterien skal derfor tilstrebes.

Ved pancreatoduodenectomi re-etableres gastrointestinal kontinuitet ved anastomose mellom henholdsvis rest-pancreas (pancreaticojejunostomi), gallegang (hepaticojejunostomi) og ventrikkel/duodenalrest (gastro-/duodenojejunostomi) til jejunum (Figur 4). Etter at Traverso og Longmire introduserte pylorusbevarende pancreatoduodenectomi (PPPD) i 1978 (Traverso & Longmire, 1978), har denne modifikasjonen blitt vanlig i mange sentra. Hele ventrikkelen med pylorus bevares, og man setter av duodeneum ca 2 cm distalt for pylorus (Figur 4). En metaanalyse basert på 7 randomiserte studier viste ingen forskjell i perioperativ mortalitet, morbiditet og frekvensen av ventrikkel-retensjon ved PPPD vs. klassisk pancreatoduodenectomi. De onkologiske langtidsresultater var lik, men man fant en kortere operasjonstid og mindre peroperativ blødning ved PPPD (Huttner et al., 2016).

Total pancreatektomi kan være nødvendig i enkelte tilfeller. Om tumor er lokalisert til corpus eller cauda pancreatis, er distal pancreasreseksjon med disseksjon av lymfeknutestasjon 10, 11 og 18 og splenektomi aktuelt (J. A. Tol et al., 2014). Adenokarsinomer lokalisert til distale del av pancreas er sjeldnere, og på grunn av lokal tumorvekst og sykdomsutbredelse ved diagnosetidspunktet hos disse pasientene er det enda sjeldnere at kurativ operativ behandling er mulig. Laparoskopisk distal pancreatectomi med splenektomi kan gjøres hos selekterte pasienter med antatt pancreaskreft, og på kort sikt vil pasientene erfare de samme gevinster som laparoskopisk tilgang generelt gir (van Hilst et al., 2019). Det foreligger ingen randomiserte studier over langtidsoverlevelse etter åpen vs. laparoskopisk operasjon for duktale adenokarsinomer i pancreas (van Hilst et al., 2019).

Komplikasjoner

Pancreaskirurgi kan anses som en relativt trygg behandling, med en postoperativ mortalitet på 2–5 %. Postoperative komplikasjoner er hyppig og forekommer hos 30–50 % av pasientene (Datta & Vollmer, 2016; Dudekula, Munigala, Zureikat, & Yadav, 2016; Hoem & Viste, 2012; Kleive et al., 2017; J. A. Søreide, Sandvik, & Søreide, 2016).

De vanligste kirurgiske komplikasjoner etter pancreatoduodenectomier er :

1. Forsinket postoperativ ventrikkeltømning (10-15 %) (Kunstman et al., 2012)
2. Pancreasfistel (5-15 %) (Bassi et al., 2005; Kleive et al., 2017)
3. Blødning (5-7 %) (Correa-Gallego et al., 2012; Kleive et al., 2017)
4. Sårinfeksjon (3-11 %)
5. Intraabdominal abscess (1-4 %)

De vanligste kirurgiske komplikasjoner etter distale pankreasreseksjoner er (van Hilst et al., 2019):

1. Pancreasfistel (15-20 %)
2. Blødning (3-5 %)
3. Forsinket postoperativ ventrikkeltømning (2-7 %)
4. Sårinfeksjon (1-4 %)
5. Intraabdominal abscess (1-4 %)

De aller fleste komplikasjoner kan takles med konservative tiltak, eller ved hjelp av intervensjonsradiologi og endoskopi. Reoperasjonsfrekvens etter pancreatoduodenectomi varierer og er ved norske sykehus 10-14 % (Kleive et al., 2017; Nymo et al., 2020).

Målet for kirurgisk behandling er å bedre overlevelsen. Selv etter antatt radikal kirurgi for pancreaskreft er prognosen alvorlig. Nyere nasjonale (Hoem & Viste, 2012; Labori et al., 2016) og internasjonale (Huang et al., 2018) populasjonsbaserte studier angir en 5-års overlevelse på mellom 6–20 %. Flere faktorer, som for eksempel alder, ASA grad, påvisning av lymfeknutemetastaser og ufrie reseksjonsrender, samt type og alvorlighetsgrad av postoperative komplikasjoner, spiller alle en rolle for prognosen både på kort og lengre sikt (Eeson et al., 2012; Westgaard et al., 2009). På bakgrunn av slik kunnskap, er det viktig å differensiere den prognostiske informasjonen til pasienten.

Perioperative tiltak

Pre-operativ rutinemessig galleavlastning hos ikteriske pasienter er ikke indisert (Dumonceau et al., 2018; van der Gaag et al., 2010) . Dette må vurderes på spesifikke og individuelle indikasjoner. Enhver pre-operativ manipulering i galleveier øker risikoen for infeksjon og post ERCP pankreatitt, og infeksjonskomplikasjoner postoperativt (Dumonceau et al., 2018; van der Gaag et al., 2010). På den annen side vil ekstrahepatisk galleveisokklusjon kunne kompromittere leverfunksjonen, og konsekvenser av eventuelt nedsatt leverfunksjon må veies opp mot mulige komplikasjoner av invasiv galleavlastning. Hos ikteriske pasienter som utredes for mistenkt pancreaskreft er det derfor viktig at adekvat pre-operativ utredning med adekvat bildediagnostikk gjennomføres innen om lag en uke, slik at pasienten kan tilbys tidlig operasjon.

Kolangitt er en klar indikasjon for pre-operativ galleavlastning (Dumonceau et al., 2018). Mange vil også vurdere avlastning om s-bilirubin er > 250 µmol/L hvis pasienten av ulike årsaker ikke kan bli operert innen 1-2 uker, fordi risikoen for postoperativ leversvikt øker med høye bilirubinverdier. En studie har vist at s-bilirubin hos ikterisk pasient stiger med cirka 100 enheter per uke i påvente av operasjon (Mansfield et al., 2006). Hvis pasienten i påvente av operasjon har betydelige plager av ikterus med kløe og i tillegg stigende s-bilirubin verdier, styrkes indikasjonen for galleavlastning. Galleavlastning bør uansett ikke utføres før adekvat bildeundersøkelse (CT pancreas protokoll 2 fase) er utført. En slik rekkefølge kan også få betydning for bl.a. valg av stenttype som anvendes for avlastning. Hvis det er utført preoperativ galleavlastning vil operativ behandling bli planlagt i løpet av 2-4 uker etter prosedyren. Ved langvarig ikterus kan det foreligge malabsorpsjon og vitamin K mangel, og vitamin K bør gis før operasjonen for å unngå blødningstendens.

«Enhanced recovery after surgery» (ERAS) prinsipper for pancreaskirurgi bør følges for å sikre et et systematisert og optimalisert perioperativt forløp (Melloul et al., 2020). Tromboseprofylakse og adekvat antibiotika profylakse er viktig i relasjon til operativ behandling av pancreaskreft. Som tromboseprofylakse anbefales lav molekyklært heparin som bør gis i 28 dager etter operasjonen (Melloul et al., 2020). Som anibiotikaprofylakse anbefales Doksysyklin p.o./i.v. 400 mg og Metronidazol 1 g p.o./i.v. (Helsedirektoratet, 2020). Det er vanlig å gi protonpumpehemmer (PPI) under det post­operative sykehusoppholdet. Prevalensen av eksokrin pankreasinsufficiens er 70-100 % etter pancreatoduodenectomi och 0–42 % efter distal pankreatektomi (Sabater et al., 2016). Mange anbefaler derfor rutinemessig postoperativ enzymsubstitisjon (Creon 25000™; 1–2 kapsler til hvert måltid) for de nærmeste 3 måneder (Gianotti et al., 2018). Dette bør kontinueres ved behov, og i tilstrekkelige doser, for å unngå symptomer på og følger av eksokrin pancreasinsuffisiens. I tillegg bør man etter klassisk pancreatoduodenectomi hvor det er gjort antrumreseksjon sikre oppfølging og behandling med hensyn på vitamin B_12 . 

Profylakse med octreotid (Sandostatin ™ - en syntetisk somatostatin analog) for å redusere risikoen for postoperativ komplikasjoner etter pancreaskirurgi har vært mye benyttet, men er omdiskutert og brukes ikke rutinemessig (Adiamah et al., 2019; K. Søreide & Labori, 2016).

De fleste bruker 1–2 abdominale dren etter operasjon for pancreaskreft. Tidlig fjerning av dren er viktig (senest innen 3.-4. postoperative dag), da dette reduserer risikoen for intra-abdominal infeksjon og pancreasfistel (Diener et al., 2011; Kawai et al., 2006). Risikofaktorer for postoperative pancreasfistel er flere, og ulike tiltak for å forebygge denne komplikasjonen må nøye vurderes (K. Søreide & Labori, 2016).

Total parenteral ernæring er forbundet med økt risiko for postoperative komplikasjoner (Brennan, Pisters, Posner, Quesada, & Shike, 1994). Tidlig peroral væske og ernæring er trygt, og bør tilstrebes (Lassen et al., 2008). Dette vil trolig også bedre pasientenes komfort.

Anbefalinger: