4.4. Munntørrhet og andre plager i munn og svelg

Definisjoner

God munnhelse er viktig for god livskvalitet hos kreftpasienter. Munntørrhet (xerostomi) forekommer ofte hos disse pasientene. Begrepet munntørrhet/xerostomibrukes om den subjektive følelsen av tørrhet i munnen, mens hyposalivasjon er den objektivt målte reduksjon i spyttproduksjon. Overflod av spytt, hypersalivasjon (sialore), er sjeldnere hos kreftpasienter, men kan være et stort problem ved visse nevrologiske sykdommer. Smerter i munnhulen, smaksforstyrrelser, dårlig ånde (halitosis), tale- og svelgvansker (dysfagi) og ulike infeksjoner er andre plager. Oral mukositt er en smertefull, ulcererende inflammasjonstilstand i munnslimhinnen som bivirkning til kjemoterapi og strålebehandling mot hode og hals. Stomatitt er betegnelsen for enhver inflammatorisk prosess i munnslimhinnen.

Etiologi og forekomst

Forstyrrelser i munnhelsen er vanlig hos kreftpasienter. Munntørrhet rapporteres hos inntil 80 % av palliative pasienter. Andre munnhelseproblemer rapporteres hos 30–50 % av pasientene. Orale bivirkninger av kreftbehandling estimeres til 10 % ved adjuvant kjemoterapi, 40 % ved kurativ kjemoterapi, og inntil 100 % ved hematologiske kreftsykdommer og ved strålebehandling der munnhulen er inkludert i strålefeltet.

Behandling med ugunstig innvirkning på munnhelsen:

• Strålebehandling mot hode og hals
• Kjemoterapi
• Legemidler med antikolinerg og/eller sympatomimetisk virkning og bivirkninger
• Opioider
• Glukokortikoider
• Bisfosfonater

Andre forhold som kan påvirke munnhelsen:

• Dehydrering
• Redusert tygging
• Redusert immunforsvar
• Endret bakterieflora og sekundære infeksjoner
• Angst og depresjon

Utredning

Anamnese

Sykehistorien bør inneholde opplysninger om tidligere og ev. pågående tumorrettet behandling, symptomer fra fordøyelseskanalen og legemiddelbruk. Det er viktig å få informasjon om hvilke daglige tann- og munnhygieniske tiltak den syke gjennomfører, om type tannkrem og tannbørste, tiltak for å fukte munnslimhinnen osv.

Hyposalivasjon kan måles med sialometri. Munntørrhet kan graderes med NRS (numerical rating scale) fra 0–10.

Klinisk undersøkelse

En rutinemessig undersøkelse av munn og svelg bør gjennomføres hos alle kreftpasienter. Minimumsutstyr er to trespatler, en kompress til å holde tungen og godt lys. Man inspiserer og beskriver:

• Over- og underleppens slimhinne
• Slimhinnen i kinn og gane
• Tungens kanter, over- og underside
• Tannkjøttet
• Tannstatus, ev. løse tenner
• ev. patologiske forandringer

WHO graderingsskala for mukositt:

0 = nomalt funn
1 = sårhet i munnslimhinnen med eller uten erytem
2 = erytem og sår, men pasienten kan svelge mat
3 = sår med uttalt erytem, pasienten kan ikke svelge fast føde
4 = peroralt inntak av ernæring ikke mulig

Munntørrhet kan graderes med spateltesten der en trespatel trekkes over munnslimhinnen: Fuktighetsgrad beskrives avhengig av om friksjonen er normal, eller lett, middels eller sterkt forøket. Ved mistanke om infeksjon bør det gjøres mikrobiologisk dyrkning i medium for sopp, aerobe og anaerobe mikrober.

Behandling

Munntørrhet/Xerostomi og hyposalivasjon

Behandlingen bør om mulig være årsaksrettet, enten forebyggende eller rettet mot utløsende årsak, når problemet har oppstått. Målet er å bevare den normale, fysiologiske tilstanden i munnhulen best og lengst mulig ved å redusere skadelige innflytelser. Ofte er det vanskelig å unngå eller avstå fra bruk av legemidler med ugunstig effekt eller fra tumorrettet behandling (kjemoterapi og strålebehandling). Det er enklere å sette inn lindrende tiltak på forhånd for å hindre utvikling av alvorlige forstyrrelser i munnhelsen.

Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) kan gi redusert påvirkning av spyttkjertlene ved strålebehandling av ØNH-kreft. Parotiskjertlene er mest følsomme for stråling.

Kariesutvikling kan komme i løpet av få måneder ved etablert hyposalivasjon.

Før oppstart av aggressiv kjemoterapi eller strålebehandling som omfatter munnhulen og/eller spyttkjertler, skal alle kreftpasienter få orale forhold vurdert og ev. behandlet, helst hos tannlege og tannpleier med spesialkompetanse. Godt samarbeid mellom behandlingsteamet på kreftavdelingen og tannlegepersonell er viktig.

Symptomatiske tiltak

Dersom spyttstimulerende midler skal virke, må spyttkjertlene ikke ha mistet evnen til å produsere spytt, slik det blant annet kan være etter strålebehandling mot hode eller hals.

Fluor:
Fluor forebygger kariesutvikling ved munntørrhet (evidensnivå A). Fluor tannkrem suppleres med fluor sugetabletter eller fluor tyggegummi, fluorid gel eller skylling med 0,05 % fluorløsning daglig.

Tyggegummi:
Tygging stimulerer spyttproduksjonen (evidensnivå A). Tyggegummi finnes med tilsatt fluor, xylitol som hemmer bakterievekst, ev. med basisk pH som nøytraliserer syrer som starter kariesangrep.

Sugetabletter:
Sugetabletter kan inneholde fruktsyrer, fluor og xylitol. Sugeprosessen stimulerer spyttproduksjonen.

Spytterstatningsmidler:
Disse innholder ulike viskositetsforhøyende og smørende stoffer som karboksymetylcellulose eller mucin. Virkningen er kortvarig. Hyppig skylling med lunkent fysiologisk saltvann (evidensnivå A), eller vanlig vann, er et godt alternativ.

Natriumbikarbonat-skyllinger (en teskje i en stor kopp vann) gir grunnlag for god munnhygiene (evidensnivå A).

Slimløsende midler:
Ved tykt og seigt spytt virker askorbinsyreholdige tabletter og acetylcystein brusetabletter slimløsende (evidensnivå C). De spalter mucinmolekylene og har en viss antibakteriell virkning.

Tannbørste:
Ved munntørrhet og såre slimhinner bør tannbørsten være myk for å unngå slimhinneskader.

Tannkrem:
Vanlig tannkrem inneholder som regel kunstig såpe eller natriumlaurylsulfat som skummiddel. Slik såpe kan skade det beskyttende mucinlaget i munnslimhinnen (evidensnivå A). Det samme gjelder flere munnskyllevæsker. Ved munntørrhet bør man bruke tannkrem uten denaturerende såpestoffer som natriumlaurylsulfat.

Kostråd:
Hyppige måltider med mye sukker er ugunstig. Kunstige søtningsstoffer bør foretrekkes. Det anbefales å drikke rikelig, men ikke bare vann. Sportsdrikker, mineralvann og fruktte kan anbefales, men drikke med lav pH kan gi erosjonsskader på tannemaljen. Maten bør ha myk konsistens. Tørr og sterkt krydret mat, alkohol og tobakk bør unngås.

Klorheksidin-skyllinger skal ikke brukes rutinemessig på grunn av ugunstig påvirkning på normal munnflora.

Pilokarpin:
Ved intakte spyttkjertler øker pilokarpin spyttproduksjonen (evidensnivå A), men grunnet bivirkninger er den samlede effekt usikker. Pilokarpin tabletter er ikke registrert i Norge.

Munnskyllevæske:
Munnskyllevæske som er overmettet med calcium og fosfat, kan virke positivt på tørre og såre munnslimhinner og dekalsinert tannemalje (evidensnivå C).

Hypersalivasjon (sialore)

Problemet kan skyldes medikamenter eller svulster, men også at pasientene har vanskelig for å svelge unna spyttet. Skopolamin, enten som depotplaster eller som injeksjon, eller glykopyrron parenteralt, kan redusere problemet (evidensnivå A).

Ved ALS og visse andre nevrologiske tilstander med kort forventet levetid, kan strålebehandling av spyttkjertlene eller injeksjoner av botulinumtoksin i parotiskjertlene ha god effekt (evidensnivå B).

Infeksjoner i munnhulen

Soppinfeksjoner

• Oral candidose (oral candidiasis) er den vanligste infeksjonen i munnhulen hos kreftpasienter. Candida species, særlig candida albicans, er ansvarlig for nesten alle infeksjonene. Candida species finnes i normalfloraen hos ca 1 av 3 friske uten å gi kliniske infeksjonstegn.
• Immunsuppresjon, behandling med antibiotika eller kortikosteroider, munntørrhet, sukkersyke og forandret ernæringsstatus, kan bidra til å utløse klinisk candidose.
• Akutt pseudomembranøs candidose (trøske), atrofisk erytematøs candidose, protesestomatitt i munnhulen og angulær cheilitt i munnvikene, er ulike kliniske manifestasjoner av candidainfeksjon. De kan opptre alene eller i kombinasjon, noen ganger uten å gi symptomer.
• I tillegg til munnhulen, vil soppangrep ofte involvere svelg og spiserør
• Diagnosen stilles ut fra klinisk undersøkelse og mikrobiologisk dyrkning

Medikamentell behandling

• Forebygging bør vurderes hos disponerte pasienter (se over)
• God hygiene og munnpleie bør kombineres med ev. medikamentell behandling

Metaanalyser viser evidens for at antimykotika som absorberes fra mage-tarm-kanalen både forebygger og helbreder soppinfeksjoner i munnhulen. Det er imidlertid tendens til økende resistensutvikling mot denne type antimykotika. Det er ikke evidens for antimykotisk effekt av midler som ikke absorberes fra mage-tarm-kanalen, for eksempel nystatin mikstur.

Düsseldorfblanding inneholder både klorheksidin og nystatin, substanser som in vitro reduserer hverandres virkning. Virkning er ikke dokumentert.

Aktuelle preparater:

• Triazolderivater – flukonazol kaps. 50–100 mg x 1 (evidensnivå A)
• Imidazolderivater – ketokonazol tbl. 200 mg x 1. Obs. levertoksisitet (evidensnivå A)
• Mikonazol krem og klotrimazol krem til lokalt bruk (cheilitt eller protesestomatitt)
• Antibiotika – amfotericin B sugetabletter, 10 mg x 4 (evidensnivå C) (Uegnet ved munntørrhet)

Bakterie- og virusinfeksjoner

• Munnhulens mikroflora består av et mangfold av bakteriearter som er med på å danne en normal biofilm. Kjemoterapi og lokal strålebehandling kan skade denne mukosabarrieren med fare for mikrobiell invasjon, og forårsake både lokale (periodontitt, gingivitt, mukositt, spyttkjertelinfeksjoner) og systemiske infeksjoner. Vurdering hos tannlege kan være aktuelt.
• Kjemoterapi, lokal strålebehandling, immunsuppresjon og dårlig munnhygiene kan forårsake en forskyvning fra en grampositiv mot en gramnegativ dominert bakterieflora
• God munnhygiene er et viktig ledd i forebygging og behandling av infeksjoner. Klorheksidinløsning – 0,2 % fortynnet med like deler vann – kan supplere munnhygienen ved infeksjon, men er ikke rutinetiltak ved vanlig, forebyggende munnpleie
• Antibiotikabehandling baseres på resultatet av mikrobiologisk dyrkning
• Herpes simplex virus type 1 er vanlig og kan forårsake smertefulle ulcerasjoner ved oral mukositt. Acyklovir, eller valaciklovir, er aktuelle ved forebyggelse eller behandling, vanligvis som lokalbehandling (evidensnivå A)
• For karies, periodontitt og munnhuleproblemer ved systemiske infeksjoner hos neutropene pasienter o.a., vises til spesiallitteratur

Oral mukositt

• Oral mucositt kan ha varierende alvorlighetsgrad (se WHOs graderingsskala gjengitt ovenfor, under avsnittet Utredning).
• Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS), og annen aggressiv kjemoterapi, forårsaker oral og gastrointestinal mukositt hos opptil 100 % av pasientene. Hos denne gruppen kan mukositten være så smertefull at den umuliggjør alt peroralt inntak i flere uker, og parenteral ernæring blir nødvendig.
• Smertelindring kan gis lokalt, for eksempel med lidokain viskøs (evidensnivå A), lokal morfinbehandling (morfin mikstur 2 mg/ml, 15 ml holdes i munnen 3 min. og spyttes ut. Kan gjentas inntil x 6, ev. oftere) (evidensnivå A). Ofte behøves parenteral tilførsel av opioider (evidensnivå A). Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) oppdaterte i 2005 sine retningslinjer for mukosittbehandling. Det foreligger få vitenskapelig baserte tiltak på dette feltet.
• Behandling:
  • Støttebehandling med ulike hygieniske tiltak for pleie av munnslimhinnen har stor betydning, og det er utarbeidet munnpleieprotokoller (vurdering av tverrfaglig team med blant annet tannlege, bruk av munnpleiesett med pasientinformasjon) som har god forebyggende og lindrende effekt sammenlignet med ingen munnpleierutiner (evidensnivå A)
  • Kryoterapi («ice chips» før, under og etter bolus 5-FU, melphalan) (evidensnivå A).
  • Keratinocytt-vekstfaktor for høydose kjemoterapi med stamcellestøtte i behandling av hematologiske kreftsykdommer (evidensnivå A). Dette er en svært kostbar behandling.
  • Low-level laser terapi (LLLT) ved oral mukositt forårsaket av onkologisk behandling (evidensnivå A).
• Flere typer intervensjoner har vært prøvd som forebygging og behandling, men resultatene har vært motstridende. De er derfor ikke inkludert i kliniske retningslinjer for oral mukosittbehandling. Eksempler på slik behandling er: Amifostine (cytoproteksjon før enkelte onkologiske behandlinger), allopurinol munnskylling, benzydamin før og under strålebehandling, laserbehandling, hematologisk vekstfaktor, overmettet kalsium-fosfat-munnskyllevæske, isegan, pilokarpin, glutamin, humant placentaekstrakt, immunglobulin og betaglukan.
• Lokale, ikke-medikamentelle tiltak: suge isbiter, hyppige skyllinger med lunkent saltvann, munnpleiesett (se nedenfor).
• Bruk av klorheksidin-skylling anbefales ikke.

Osteoradionekrose og osteonekrose
Dette er alvorlige, smertefulle skader på kjevebenet som kan oppstå etter henholdsvis strålebehandling og høypotente bisfosfonater, særlig etter tannekstraksjoner. De viktigste risikofaktorene er dårlig munnhygiene og dårlig tannstatus før behandling. Av betydning er også diabetes mellitus, revmatoid artritt og bruk av medikamenter som påvirker tilhelingsevnen i ben- og bløtvev, f eks kortikosteroider. God sanering hos tannlege før oppstart av behandling er derfor svært viktig.

Behandling av smerter i munnhulen

• Se overfor under oral mukositt
• Skylling av munnen med en blanding av lidokain viskøs og paracetamol mikstur blandet i kremfløte
• Triamcinolon munnsalve ved smertefulle after («munnskåld»)
• Vurder NSAID som systemisk behandling, f eks ibuprofen eller diklofenac ved smertetilstander grunnet inflammasjon i mukosa

Munnpleiesett

Ulike midler som kan bidra til å bevare munnhelsen kan leveres i egne munnpleiesett.

Eksempel på pasientinformasjon i munnpleiesett:

«God munnhelse er viktig for ditt velvære. Under langvarig sykdom kan munnhelsen ta skade. Det kan være en følge både av sykdommen og behandlingen du får. Tørrhet og infeksjoner med sopp og bakterier i munnslimhinnen kan føre til tale- og svelgvansker, vond smak i munnen, nedsatt smaksfølelse, redusert appetitt, dårlig ånde og tannråte. Munnslimhinnen kan bli sår og smertefull. I tillegg til ubehaget kan det bli vanskelig å vedlikeholde god munnhygiene.

• Munnpleiesettet inneholder flere midler som er viktige for å bevare god munnhelse:
• Myk tannbørste
• Tannkrem med mildt såpestoff
• Sugetabletter med xylitol og fluor
• Smørende gel for munnslimhinnen
• Sukkerfri tyggegummi
• Leppepomade

Vær forsiktig med sukkerholdige drikker, drops, pastiller og andre søtsaker. Mye sukker øker faren for munntørrhet og tannråte. Drikk rikelig, men husk kroppens saltbalanse; drikk ikke bare vann og saft, men også saltholdige drikker, for eksempel mineralvann og sportsdrikker. For å stimulere spyttproduksjonen, kan du suge på isbiter, tygge ananas, frosne bær eller c-vitamin- tyggetabletter, eller drikke vann med litt presset sitron. Hyppig skylling av munnen med lunkent saltvann anbefales (9 gram bordsalt (= 1 spiseskje) i 1 liter vann). Hvis du tross god munnpleie er plaget med økende svie og belegg i munnslimhinnen, trenger du kanskje annen hjelp eller behandling i tillegg.»

Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer har utarbeidet en prosedyre for munnstell til voksne pasienter med alvorlig sykdom, i all hovedsak beregnet på palliative pasienter https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/munnstell-til-voksne-pasienter 

Trygderettigheter

Ifølge folketrygdloven § 5‑6 har pasienter med kreft i hode-halsregionen rett til å få trygderefusjon ved behandling hos tannlege og tannpleier til offentlige takster. Pasienter med dokumentert redusert spyttsekresjon har også trygderettigheter dersom tannlegen kan påvise sammenheng mellom munntørrhet og redusert tannhelse.

Bruker man privat tannlege, må man være innstilt på å betale mellomlegg.

Kilder

Bjordal JM, Bensadoun RJ, Tunèr J, Frigo L, Gjerde K, Lopes-Martins RA. A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) in cancer therapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer 2011;19(8):1069-77.

Cerchietti LCA, Navigante AH, Bonomi MR, Zaderajko MA, Menendez PR, Pogany CA, Roth BM. Effect of Topical Morphine for Mucositis-Associated Pain following Concomitant Chemoradiotherapy for Head and Neck Carcinoma. Cancer 2002;95(10):2230–6.

Clarkson JE, Worthington HV, Eden TOB. Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD003807.

Clarkson JE, Worthington HV, Eden TOB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001973.

Davies A, Finlay I, red. Oral care in advanced disease. Oxford: Oxford University Press; 2005.

Davies AN, Daniels C, Pugh R, Sharma K. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliat Med 1998;12(2):105–11.

Davies AN. A comparison of artificial saliva and chewing gum in the management of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliat Med 2000;14(3):197–203.

de Conno F, Sbanotto A, Ripamonti C, Ventafridda V. Mouth care. I: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3 utg. Oxford: Oxford University Press; 2004. s. 673-87.

Harris DJ, Eilers J, Harriman A, Cashavelly BJ, Maxwell C. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for the management of oral mucositis [oversiktsartikkel]. Clin J Oncol Nurs 2008;12(1):141–52.

Hegarty AM, Hodgson TA. Management of xerostomia and salivary hypofunction. Prog Palliat Care 2008;16(1):21–30.

Just-Nübling G, Gentschew G, Meissner K, Odewald J, Staszewski S, Helm EB, Stille W. Fluconazole prophylaxis of recurrent oral candidiasis in HIV-positive patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10(11):917–21

Moore PA, Guggenheimer J. Medication-induced hyposalivation: etiology, diagnosis and treatment [oversiktsartikkel]. Compend Contin Educ Dent 2008;29(1):50–5

Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Summary of Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Care of Patients with Oral and Gastrointestinal Mucositis (2005 Update). [s.l.]: MASCC; 2005. Tilgjengelig fra: http://www.mascc.org/assets/documents/Guidelines_mucositis.pdf

New approaches to preventing xerostomia [lederartikkel]. J Support Oncol 2006;4(2):87–8.

Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8(5):372-6.

Ottesen S, Normann A. Munntørrhet og andre plager i munn og svelg. I: Ottesen S, Normann A, Nilsen L, red. Kreft og fordøyelsesplager: informasjon til helsepersonell. 4. oppl. [i.e. utg.]. Oslo: Kreftforeningen; 2007. s. 28-39.

Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100(9 Suppl):2026-46

Saadeh CE. Chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: review of preventive strategies and treatment. Pharmacotherapy 2005;25(4):540-54

Toth BB, Chambers MS, Fleming TJ, Lemon JC, Martin JW. Minimizing oral complications of cancer treatment. Oncology (Williston Park, NY) 1995;9(9):851-8; discussion 8, 63-6.

Wiseman M. The treatment of oral problems in the palliative patient. J Can Dent Assoc 2006;72(5):453-8.

Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD001972.

Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny AM, Littlewood A, et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2011;(4):CD000978.