5.3. Bildediagnostikk

Nyretumorer klassifiseres enten som solide eller cystiske basert på bildediagnostiske funn. Denne differensieringen er an av radiologens viktigste roller i utredningen.

Solide tumorer er oftest maligne, men andel benigne svulster øker med mindre tumorstørrelse. Man regner med at så mange som rundt 30 % av små nyretumorer (≤4 cm) er benigne (Johnson et al., 2015). De fleste cystiske lesjoner er også benigne og trenger ikke oppfølging. De resterende skal enten kontrolleres eller behandles. Atypiske cyster skal klassifiseres etter Bosniak.

Computertomografi (CT)

Avhengig av eksisterende bilder, nyretumorstørrelse og pasientgruppe, skreddersyr man utredningen til den enkelte pasient. Som oftest trenger man ikke full utredning i form av prekontrast-, arteriell/ kortikomedullær-, nefrogram- og ekskresjonsfase. Man må vurdere individuelt om utredningen må suppleres ytterligere med videre bildediagnostikk. Ved påvist nyretumor inngår CT thorax i utredningen, men kan utelates hos asymptomatiske pasienter med cT1a og cN0 uten anemi eller trombocytopeni (EAU kapittel 5.2.4 (uroweb.org)).

CT-undersøkelsen vil kunne vise tumoravgrensing, lymfeknutemetastaser eller fjern­metas­taser.

CT gir også informasjon om nyrenes anatomi og funksjon. Denne utredningen vil ofte være tilstrekkelig for å ta endelig beslutning om behandling. Man bør velge den modalitet som gir best mulig avklaring og supplere med flere modaliteter ved behov.

CT thorax/ abdomen er førstevalg i oppfølging.

Magnetresonanstomografi (MR)

MR kan supplere CT utredningen ved lokalavansert utbredelse dersom denne er utilstrekkelig fremstilt på CT.

MR kan blant annet anvendes til å påvise innvekst i lever, bakre bukvegg, diafragma og avbilde en tumortrombes utstrekning i sentrale venestrukturer (Wu et al., 2019). CT har imidlertid høyere oppløsning og vil oftest være tilstrekkelig.

MR foretrekkes ved symptomgivende fjernmetastaser i hjerne eller skjelett. MR kan dessuten være indisert for nærmere karakterisering av skjelettmetastaser.

Ved alvorlig nyresvikt kan man utføre MR uten kontrast, eventuelt supplere med UL med kontrast (CEUS). Ved sterk indikasjon kan man vurdere å bruke i.v. MR kontrast også ved alvorlig nyresvikt, da risikoen for nefrogen systemisk fibrose er svært lav ved dagens brukte kontrastmidler. MR foretrekkes hos pasienter med alvorlig CT kontrastallergi og hos gravide (Putra et al., 2009).

MR kan være indisert ved uavklarte lesjoner som fremstår cystiske på CT. MR fremstiller okkult solid vev bedre:

• Ved tilstedeværelse av grove eller nodulære forkalkninger som kan skjule solid vev.
• Ved homogene hyperattenuerende lesjoner >3 cm som tilsynelatende ikke lader kontrast på CT (utelukke tumor med blødning).
• Ved heterogene lesjoner som tilsynelatende ikke lader kontrast på CT (utelukke hypovaskulær tumor).

(CEUS er et alternativ i de siste 2 tilfeller.)

Ultralyd (UL)

Ultralyd kan supplere utredningen. Kontrastforsterket ultralyd (CEUS) har høyere sensitivitet for deteksjon av sirku­lasjon i hypovaskulære lesjoner enn både CT og MR, og kan derfor skille mellom hypovasku­lære tumorer og cyster hvis det er godt innsyn.

For diagnostikk av nyrecyster er både MR og CEUS mer kontrastfølsomme enn CT (Pedrosa et al., 2008). Ulemper ved UL og CEUS består i begrenset ‘field of view’ (FOV) samt at pasientens konstitusjon er avgjørende for undersøkelsens kvalitet. UL og CEUS er dessuten operatøravhengige. CEUS er ingen erstatning for CT/MR i primær utredningen, men et godt supplement i utvalgte tilfeller. CEUS i forbindelse med biopsi kan øke det diagnostiske utbyttet (Huang et al., 2017).

Angiografi

Konvensjonell renal angiografi er aktuelt ved behov for preoperativ embolisering av store tumorer, eller som palliativt tiltak for reduksjon av blødning fra nyretumor.

Dedikert CT-angiografi av nyren kan utføres i forbindelse med kartlegging av karstrukturer før embo­lisering eller som støtte i preoperativ planlegging før avanserte nyrereseksjoner. Hvis preeksisterende bilder inneholder en kortikomedullær fase, erstatter denne CT-angiografi.

Nukleærmedisinske undersøkelser

Renografi og nyrescintigrafi: Ved nedsatt nyrefunksjon eller funn av multiple/bilaterale tumorer, kan funksjonsfordeling måles preoperativt både ved hjelp av isotoprenografi (^99mTc‑MAG3) og nyrescintigrafi (^99mTc-DMSA). Nyrescintigrafi med DMSA gir mer presis funksjonsfordeling enn renografi, spesielt ved redusert nyrefunksjon, dehydrering eller asymmetrisk funksjonsfordeling (Loft et al., 2011).

SPECT/CT: Tc-99m sestamibi SPECT/CT har potensiale til å kunne skille indolente onkocytære tumorer fra aggressive nyrecellekarsinomer (Gorin et al., 2016). Sestamibiscintigrafi er under utvikling og ytterligere studier er nødvendig før innføring i klinisk praksis. I påvente av slike studier tilrådes parallelle biopsier.

PET (positronemisjonstomografi): Brukes vanligvis ikke i primærutredning (diagnose og initial staging) siden FDG eller andre sporstoff viser varierende eller manglende opptak ved klarcellet nyrecellekarsinom (Ljungberg et al., 2022b; NCCN, 2013). PET utføres heller ikke rutinemessig i Norge ved mistanke om residiv, men kan i enkelte tilfeller ha en verdi.

Skjelettscintigrafi: Anbefales ikke da metastasene oftest er osteolytiske og undersøkelsen dermed blir for lite sensitiv.