7.5. Andre undersøkelser og tiltak

Endoskopier

Dette vurderes utført ved affeksjon av Waldeyers ring og ved primær ekstranodal sykdom med sikker eller mistenkt affeksjon av gastro-intestinaltraktus, urin- eller luftveier. Endoskopi bør i tillegg vurderes utført ved mantelcellelymfomer og marginalsonelymfomer avhengig av klinikk.

ØNH-undersøkelse

Vurderes utført ved HL og NHL med affeksjon av lymfeknuter på hals og ØNH-området for øvrig og ved lymfomer som er lokalisert til gastro-intestinaltraktus.

Tannlege

Pasienter som skal strålebehandles mot munnhule over 40 Gy eller gjennomgå kjemoterapi som forventes å kunne gi alvorlig benmargssuppresjon bør undersøkes av tannlege med tanke på sanering av infeksjonsfoci. Pasientene skal samtidig instrueres og gis råd vedrørende tannhygiene.

Hjerte-, lunge og nyrefunksjonsundersøkelser

Pasienter som skal gjennomgå belastende kjemoterapi og/eller strålebehandling, bør få undersøkt funksjonen til organer som er utsatt før behandlingsstart. Aktuelle problemstillinger for funksjonsundersøkelser er  spirometri før full ABVD eller BEACOPP kjemoterapi (bleomycin er lungetoksisk i høye doser), hjertefunksjonsundersøkelse (MUGA scintigrafi eller ekko-dopler u.s.) hos eldre pasienter før CHOP-basert kjemoterapi (doksorubicin er hjertetoksisk i høye doser) og renografi med glomerulær filtrasjonsrate før strålebehandling mot retroperitoneum der deler av nyrene kommer med i strålefeltet.

Nedfrysing og lagring av sæd

Menn som skal ha kjemoterapi eller strålebehandling under diafragma, må informeres om mulighetene for sædbanking. Sædkvalitet kan være redusert ved diagnose pga lymfomsykdommen i seg selv. Dersom det er aktuelt, bestilles time ved regionsykehus med egnet tilbud. Oppbevaringstid varierer, men lagret sæd blir lagret i 10 år med mulighet for forlengelse.

Lagret sæd fra avdød, eller egg som er befruktet med avdødes sæd, kan benyttes til assistert befruktning av avdødes gjenlevende ektefelle eller samboer dersom det kan dokumenteres at det er i tråd med avdødes ønske. Gjenlevende ektefelle eller samboer må være enslig (Lovdata § 2-2 og § 2-17).

Uttak og nedfrysing av ovarialvev med tanke på senere assistert befruktning

Ovarialfunksjon og fertilitet hos kvinner med lymfom kan allerede være redusert på diagnosetidspunktet (Lekovich et al., 2016). Risiko for ovarialinsuffisiens er for øvrig avhengig av pasientens alder i tillegg til forventet behandling. Alder og type kjemoterapi er viktigste vurderingskriterium i forhold til risiko for fertilitetstap og mulig gevinst av fertilitetsbevarende behandling. Ovarial/fertilitetsbevarende tiltak hos kvinner <40 år bør alltid vurderes dersom behandlingsintensjon er kurativ eller ved lavgradig maligne lymfomer med forventet langt behandlingsfritt intervall.

*40-60 % risiko (Anderson et al., 2018; Behringer et al., 2013; Behringer et al., 2010; Carter et al., 2006; Lambertini et al., 2020; Meissner et al., 2014; Meissner et al., 2015; Schüring et al., 2018).

Behandlingsregimer der eksisterende kunnskap omkring gonadotoksisitet er mangelfull: Bendamustin; i egenskap av alkylerende cytostatika kan gonadotoksisitet forventes.

Blokk kurer ad modum GMALL-02 protokollen. Dette er en mindre aktuell problemstilling da behandlingsstart ikke kan utsettes og ovarialvev ikke kan transplanteres pga risiko for kontaminasjon av maligne celler. For disse kvinnene kan GnRH vurderes.

Oophoropexi

Ved strålebehandling mot bekkenregionen vurderes kirurgi der ovariene plasseres utenfor strålefeltet (oophoropexi).

Uttak og nedfrysing av ovarialvev med tanke på senere assistert befruktning

I samhandling mellom pasient, fertilitetslege og onkolog kan nedenfor stående fertilitetsbevarende tiltak vurderes. Metodene 1) og 2) forutsetter utsettelse av behandlingsstart med 2 – 3 uker, mens 3) kan utføres i løpet av kort tid (Lambertini et al., 2020; Oktay et al., 2018). Ved aggressiv lymfekreftsykdom må forsinkelse av terapi og morbiditet ved prosedyren veies mot forventet fremtidig nytte.

1. Nedfrysing av ubefruktede oocytter (egg): Kvinnen får gonadotropinstimulering for å øke antall modne egg som høstes ved transvaginal ultralydveiledet punksjon og lagres.

2. Nedfrysing av befruktede agg (embryo): Stimulering og høsting som ved 1), befruktning utenfor kroppen og langtidslagring av embryo.

• Nedfrysing av ubefruktede egg og embryo kan utføres ved fertilitetsklinikker, og fødselsrate er henholdsvis mellom 30 og 40 %. Fødselsrate avhenger av antall lagrede oocytter og alder </> 35 år (Lambertini et al., 2020).

3. Nedfrysing av ovarialvev: Prosedyren innebærer unilateral ooforektomi, nedfrysing og langtidslagring av eggstokkvev. Ved behov tines og transplanteres eggstokkvevet i gjenværende eggstokk, hud eller fritt i bukhulen for senere hormonstimulering og assistert befruktning. Veiledende aldersgrensen ved uttak er 35 år.

• Risikoen for kontaminering av vev med lymfomceller kan være tilstede ved Burkitt lymfom og ved leukemisering. Prosedyren er derfor uaktuell ved disse tilstandene. Risikoen ansees som liten ved Hodgkin lymfom og begrensede stadier av andre lymfomer (Bastings et al., 2013).
• Unilateral ooforektomi kan redusere spontan fertilitet (Wilkosz et al., 2014), og nedfrysing av eggstokkvev anbefales kun ved betydelig risiko for kjemoterapi-indusert infertilitet (> 50 %)
• Suksessrate etter tilbakesetting av eggstokkvev er ~40 % (Lambertini et al., 2020). Det er født >180 barn på verdensbasis ved bruk av denne metoden per 2020 (Lambertini et al., 2020), også flere i Norge.
• Ved aktuell pasient anbefales tidlig kontakt med Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende behandling med eggstokkvev, Reproduksjonsmedisinsk avdeling, OUS.