Det er utarbeidet et Nasjonalt Cytostatikaregister som innbefatter kurdefinisjoner, arbeidsskjema og prisantydninger («Felleskatalogpris» + apotekomkostninger ved opptrekk). Registeret er lagt ut på nettet. Opplysninger om kurene fås også ved henvendelse til Universitetsykehus.
Generelt: Før hver kur måles alltid hemoglobin, leukocytter med differensialtelling og trombocytter i blod. Ved kurativt behandlingsmål angis som retningsgivende krav for å gi ny kur med 100 % dosering til riktig tid: Trombocytter ≥ 75 x 109/L og neutrofile granulocytter ≥ 1,0–1,5 x 109/L. ABVD kjemoterapi er ofte forbundet med lavere verdier av nøytrofile granulocytter, og ny kur kan oftest gis ved verdier over 0,5 x 109/L. Ved verdier lavere enn dette kontaktes for øvrig alltid behandlingsansvarlig sykehus for råd om doser og tidspunkt for kur. Dosereduksjon må forsøkes unngått, fordi det ofte influerer negativt på behandlingsresultat. Bruk av G-CSF for å unngå neutropen feber og opprettholde fulle doser kan bli aktuelt (se kapittel Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte). Ved bleomycinholdig kjemoterapi (eks. ABVD) er det imidlertid klare holdepunkter for at G-CSF øker insidensen av bleomycinindusert pneumonitt, og forsiktighet med bruk av G-CSF må utvises.
Husk for øvrig at doxorubicin utskilles hovedsakelig i gallen og at dosen må reduseres ved forhøyet bilirubin. Totaldosen av doxorubicin må ikke overstige 550 mg/m2 pga kardiotoksisitet. Totaldosen av bleomycin må ikke overstige 360 000 IE grunnet fare for lungetoksistet, helst ikke over 300 000 IE der strålebehandling mot mediastinum planlegges.
Etoposid kan erstattes av etoposidfosfat (Etopofos®) med samme dosering.
Behandlingsregimer ved Hodgkin lymfom
| ABVD-kur | ||
| Doxorubicin | 25 mg/m2 i.v. | dag 1 og 15 |
| Bleomycin | 10 000 IE/m2 i.v. | dag 1 og 15 |
| Vinblastin | 6 mg/m2 i.v. | dag 1 og 15 |
| Dacarbazin | 375 mg/m2 i.v. | dag 1 og 15 |
| Ny kur starter hver 4. uke | ||
|
| ||
| BEACOPP-kur standard | ||
| Cyklofosfamid* | 650 mg/m2 i.v. | dag 1 |
| Doxorubicin | 25 mg/m2 i.v. | dag 1 |
| Etoposid | 100 mg/m2 i.v. | dag 1–3 |
| Procarbazin | 100 mg/m2 per os | dag 1–7 |
| Prednison | 40 mg/m2 per os | dag 1–7 |
| Vinkristin | 1,4 mg/m2 i.v. (maks. 2 mg) | dag 8 |
| Bleomycin | 10 000 IE/m2 i.v. | dag 8 |
| *Mesna (Uromitexan) | 20 % av cyklofosfamiddosen ved start cyklofosfamid, etter 0, 4 og 8 timer |
|
| Ny kur hver 3. uke | ||
|
| ||
| Doseeskalert BEACOPP | ||
| Cyklofosfamid* | 1250 mg/m2 i.v. | dag 1 |
| Doxorubicin | 35 mg/m2 i.v. | dag 1 |
| Etoposid | 200 mg/m2 i.v. | dag 1–3 |
| Procarbazin | 100 mg/m2 per os | dag 1–7 |
| Prednison | 40 mg/m2 per os | dag 1–7 |
| Vinkristin | 1,4 mg/m2 i.v. (maks. 2 mg) | dag 8 |
| Bleomycin | 10 000 IE/m2 i.v. | dag 8 |
| G-CSF eller Pegylert G-CSF | Ca 5 µg/kg sc
6 mg sc | fra dag 8
dag 8 |
| *Mesna (Uromitexan) | 20 % av cyklofosfamiddosen ved start og etter 4 og 8 timer |
|
| Ny kur hver 3. uke. PCP profylakse co-trimoxazol 2 tabl x 2 hver lør og søn | ||
|
| ||
| LVPP-kur | ||
| Klorambucil | 6 mg/m2 per os (maks. 10 mg) | dag 1–14 |
| Vinblastin | 6 mg/m2 i.v. | dag 1 og 8 |
| Procarbazin | 100 mg/m2 per os | dag 1–14 |
| Prednison | 15 mg x 3 per os (Prednison trappes ned over 3 dg.) | dag 1–14 |
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| CEKP-kur | ||
| Lomustin (CCNU) | 80 mg/m2 per os | dag 1 |
| Etoposid | 100 mg/m2 per os | dag 1–5 |
| Klorambucil | 6 mg/m2 per os | dag 1–5 |
| Prednisolon | 40 mg/ m2 per os | dag 1–5 |
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| BOP-kur | ||
| Bleomycin | 10 000 IE, i.v. | 1 gang ukentlig |
| Vinkristin | 2 mg i.v. | dag 1 og 8 |
| Prednison | 15 mg x 3 per os | dag 1–14 |
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| OPPA-kur (GPOH-HD 95) | ||
| Doxorubicin | 40 mg/m2 i.v. som 2 timers infusjon | dag 1 og 15 |
| Vinkristin | 1,5 mg/m2 i.v. max enkeltdose 2mg | dag 1, 8 og 15 |
| Procarbazin | 100 mg/m2 per os 2–3 doser per dag | dag 1–15 |
| Prednison | 60 mg/m2 p.o. fordelt på 3 doser per dag | dag 1–15 |
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| OEPA-kur ( EuroNet-PHL-C1) | ||
| Doxorubicin | 40 mg/m2 i.v. som 4 timers infusjon | dag 1 og 15 |
| Vinkristin | 1,5 mg/m2 i.v. max enkeltdose 2mg | dag 1, 8 og 15 |
| Etoposid | 125 mg/m2 i.v. som 2 t infusjon | dag 1-5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Prednison | 60 mg/m2 p.o. fordelt på 3 doser per dag | dag 1–15 |
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| COPP-kur (GPOH-HD 95 og EutoNet-PHL-C1) | ||
| Cyklofosfamid | 500 mg/m2 i.v. som 30–60 min infusjon | dag 1 og 8 |
| Vinkristin | 1,5 mg/m2 i.v. max enkeltdose 2mg | dag 1 og 8 |
| Procarbazin | 100 mg/m2 p.o. fordelt på 2–3 doser per dag | dag 1–15 |
| Prednison | 40 mg/m2 p.o. fordelt på 3 doser per dag | dag 1–15 |
|
|
|
|
| Mesna 200 mg/m2 0, 4 og 8 timer etter cyklofosfamidinfusjonen. | ||
| Ny kur hver 4. uke | ||
|
| ||
| COP-DAC-kur (GPOH-HD 95 og EuroNet-PHL-C1) | ||
| Cyklofosfamid | 500 mg/m2 i.v. som 30–60 min infusjon | dag 1, 8 |
| Vinkristin | 1,5 mg/m2 i.v. max dose 2 mg | dag 1, 8 |
| Dakarbazin | 250 mg/m2 i.v. over 30 min | dag 1–3 |
| Prednisolon | 40 mg/m2 p.o. fordelt på 3 doser per dag | dag 1–15 |
| Mesna | 200 mg/m2 0, 4 og 8 timer etter cyklofosfamidinfusjonen |
|
| Ny kur hver 4. uke |
|
|
Behandlingsregimer ved non-Hodgkin lymfom
Rituximab i kombinasjon med kjemoterapi
Det foreligger dokumentert bedret effekt av å kombinere rituximab med CHOP-basert kjemoterapi ved både indolente og aggressive B-celle lymfomer. Som ledd i CHOP-kur skal først Prednisolon (100 mg) gis per os. Deretter administreres rituximab iv (375 mg/m2), og så selve CHOP-kuren, alt på samme dag. Ved kombinasjon med andre kurer foreligger ingen fastlagte regimer, men preparatet kan gjerne gis på første dag av kur, før kjemoterapi.
| CHOP-21 kur (evt + rituximab) | ||||
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Doxorubicin | 50 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Vinkristin | 1,4 mg/m2, max 2 mg i.v. | dag 1 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 per os | dag 1–5 | ||
| (Rituximab | 375 mg/m2 iv | dag 1) | ||
| Ny kur hver 3. uke | ||||
|
| ||||
| CHOP-14 kur (evt + rituximab) | ||||
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Doxorubicin | 50 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Vinkristin | 1,4 mg/m2, max 2 mg i.v. | dag 1 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 per os | dag 1–5 | ||
| (Rituximab | 375 mg/m2 iv | dag 1) | ||
| G-CSF | 300 µg < 75 kg s.c. 480 µg ≥75 kg s.c. | dag 4–10 dag 4–10 | ||
| eller |
|
| ||
| Pegylert-G-CSF | 6 mg s.c. | dag 4 | ||
| Ny kur hver 2. uke. Det foreslås å foreta blodtellinger med diff.-telling av leukocytter dag 10. Ved nøytrofile over 5 x 109/l seponeres G-CSF, for øvrig fortsettes til dag 12. PCP profylakse vurderes, især for pasienter som står på fast steroidmedikasjon, evt co-trimoxazol 2 tabl x 2 hver lør og søn. | ||||
|
| ||||
| CHOEP-21 kur (evt + rituximab) | ||||
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Doxorubicin | 50 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Vinkristin | 1,4 mg/m2, max 2 mg i.v. | dag 1 | ||
| Etoposid | 100 mg/m2 i.v. | dag 1–3 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 per os | dag 1–5 | ||
| Ny kur hver 3. uke | ||||
|
| ||||
| CHOEP-14 kur (evt + rituximab) | ||||
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Doxorubicin | 50 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Vinkristin | 1,4 mg/m2, max 2 mg i.v. | dag 1 | ||
| Etoposid | 100 mg/m2 i.v. | dag 1–3 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 per os | dag 1–5 | ||
| (Rituximab | 375 mg/m2 iv | dag 1) | ||
|
|
| forts. | ||
| G-CSF | 300 µg < 75 kg s.c. 480 µg ≥ 75 kg s.c. | dag 4–10 | ||
| eller |
|
| ||
| Pegylert G-CSF | 6 mg s.c. | dag 4 | ||
| Ny kur hver 2. uke. Det foreslås å foreta blodtellinger med diff.-telling av leukocytter dag 10. Ved nøytrofile over 5 x 109/l seponeres G-CSF, for øvrig fortsettes til dag 12. PCP profylakse anbefales, co-trimoxazol 2 tabl x 2 hver lør og søn. | ||||
|
| ||||
| COP-kur (evt + rituximab) | ||||
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Vinkristin | 1,4 mg/m2, max 2 mg i.v. | dag 1 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 daglig per os | dag 1–5 | ||
| (Rituximab | 375 mg/m2 iv | dag 1) | ||
| Ny kur hver 3. uke | ||||
|
| ||||
| ENAP-kur | ||||
| Mitoxantrone | 10 mg/m2 i.v. | dag 1 | ||
| Cytarabin | 100 mg/m2 i.v., x 2 | dag 1 (12 t. intervall) | ||
| Etoposid | 100 mg/m2 i.v. 200 mg/m2 per os | dag 1 dag 2 og dag 3 | ||
| Prednison | 50 mg x 2 daglig per os | dag 1–5 | ||
| Kur gjentas hver 3.–4. uke | ||||
|
| ||||
| VIM-kur | ||||
| Ifosfamid | 1200 mg/m2 i.v. | dag 1–5 | ||
| Metotreksat | 30 mg/m2 i.v. | dag 1 og 5 | ||
| Etoposid1 | 90 mg/m2 i.v. | dag 1, 3, 5 | ||
| Mesna (Uromitexan) | 10 mg/kg blandes i ifosfamidposen. Deretter gis 20 mg/kg over 8 timer i.v. | dag 1–5 | ||
| 1 Vurder dosereduksjon av ifosfamid ved lav s-albumin | ||||
| Ny kur hver 4. uke | ||||
|
| ||||
| IKE-kur | ||||
| Ifosfamid* | 5000 mg/m2 i.v. | dag 2, 24 timers infusjon |
| |
| Karboplatin** | 5 x (GFR + 25) mg i.v. | dag 2, 1 times infusjon |
| |
| Etoposid | 100 mg/m2 i.v. | dag 1–3, 1 times infusjon |
| |
| G-CSF | 300 µg < 75 kg s.c. 480 µg P75 kg s.c. | dag 4–10 |
| |
| eller |
|
|
| |
| Pegylert -CSF | 6 mg s.c. | dag 4 |
| |
| * 5000 mg/m2 uromitexan i samme infusjonspose i.v. + 5000 mg/m2 uromitexan p.o. 4 og 8 timer etter avsluttet infusjon dag 3. ** Maksimum 800 mg. Kur gjentas hver 14. dag ved trombocytter over 50 x 109/l og neutrofile granulocytter > 1,0 x 109/l. PCP profylakse med co-trimoxazol anbefales, 2 t x 2 lør + søn |
| |||
|
|
|
|
| |
| EPOCH-R. dosejustert | |||
| Rituximab | 375 mg/m2 iv | Dag 1 | Etter skjema |
| Etoposid Doksorubicin Vinkristin | 50 mg/m2 iv/døgn 10 mg/m2 iv/døgn 0.4 mg/m2 iv/døgn | Dag 1–4 Dag 1–4 Dag 1–4 | Kontinuerlig infusjon i samme pose |
|
|
|
|
|
| Cyklofosfamid | 750 mg/m2 iv | Dag 5 | 30 min infusjon |
| Prednisolon | 50 mg x 2 po | Dag 1–5 |
|
| Neupogen® sc | 5 mikrogram/kg | Dag 6 til nøytrofile > 5 x 109/L etter nadir |
|
| Neulasta® sc | 6 mg | Dag 6 |
|
Dosejusteriong basert på blodtellinger x 2 per uke: Hvis nadir nøytrofile > 0.5; øk etoposid, doksorubicin og cyklofosfamid med 20 %, hvis nadir nøytrofile < 0.5 ved 1 eller 2 tellinger; samme dose, hvis nadir nøytrofile < 0.5 ved tre anledninger eller hvis platetallet < 25 ved 1 telling: 20 % reduksjon.
| Bendamustin-R |
|
|
| Bendamustin | 90 mg/m2 | dag 1–2 |
| Rituximab | 375 mg/m2 | dag 1 |
|
|
|
|
| Fludarabin-kur (evt + rituximab) | ||
| Fludarabin | 25 mg/m2 i.v. | dag 1–5 |
| (Rituximab | 375 mg/m2 | dag 1) |
| Ny kur hver 4. uke |
|
|
| PCP profylakse anbefales der behandlingen kombineres med steroider, | ||
|
|
|
|
| FC-kur (evt + rituximab) | ||
| Fludarabin | 25 mg/m2 i.v. | dag 1–3 |
| Cyklofosfamid | 250 mg/m2 | dag 1–3 |
| (rituximab | 375 mg/m2 | dag 1) |
| Ny kur hver 3.–4. uke |
|
|
| PCP profylakse anbefales med co-trimoxazol, evt 2 tabl x 2 lør og søn | ||
|
|
|
|
| Leukeran-kur | ||
| Leukeran | 15 mg/m2 | dag 1–5 |
| Ny kur hver 4. uke |
|
|
|
|
|
|
| Rituximab monoterapi | ||
| Rituximab | 375 mg/m2 i.v. | dag 1, 8, 15, 21 |
Obs infusjonrelaterte bivirkninger mest uttalt ved første kur, forbehandling med antihistamin og paracetamol samt nøye observasjon. F.o.m. infusjon nr 2 kan behandlingen gjennomføres på 90 minutter for de fleste.
GMALL-B-ALL/NHL 2002 basert kjemoterapi ved aggressive NHL hos pasienter under 20 år og ved Burkitt lymfom. Henvendelse til Universitetsykehus anbefales