6.7. Pulmonale noduli

Pulmonale noduli er tilfeldige funn av små fortetninger på røntgen toraks eller CT toraks. De minste på < 1 cm ses oftest kun på CT. En nodulus er en rund eller irregulær røntgentett flekk med en skarp eller uskarp avgrensning mot omkringliggende lungevev og måler ≤30mm i største diameter (MacMahon et al., 2017).  De kalles mikronoduli hvis de er ≤ 4 mm. Ved mistanke om en nodulær lesjon på røntgen toraks bør dette snarest bekreftes eller avkreftes med CT. Tradisjonell røntgen toraks er ikke egnet verken i diagnostikk eller oppfølging av noduli.

Noduli deles inn i solide og subsolide etter utseende på CT toraks (se Figur 12). En solid nodulus er røntgentett og omgitt av lungevev, den ses både i lunge- og mediastinumvindu. En subsolid nodulus framstår som et område med mattglass med eller uten områder med solide komponenter. Begrepet mattglass innebærer økt tetthet i lungeparenkymet som ikke visker ut konturene av bronkier eller blodkar (ses derfor typisk kun i lungevindu og ikke i mediastinumvindu) (Hansell et al., 2008). En nodulus kan opptre alene eller flere samtidig i en eller flere lapper, i en eller begge lunger. De er vanlige hos røykere, 39 % av deltakerne i en amerikansk screeningstudie hadde noduli > 4 mm (Aberle et al., 2011), men de ses også hos aldri-røykere.

De aller fleste av disse flekkene er benigne men de kan være begynnelsen på lungekreft. I den amerikanske screeningstudien var > 95 % av alle solide noduli > 4 mm benigne (Aberle et al., 2011). Det er derfor laget egne retningslinjer for oppfølging av slike tilfeldig oppdagete noduli. I Norge er det vanligst å bruke reglene til Fleischner Society som anbefales her (MacMahon et al., 2017). Men British Thoracic Society (BTS) har også laget en akseptabel algoritme for oppfølging (Callister et al., 2015). BTS krever at bilder som sammenlignes skal være tatt på samme CT-maskin og bruker i tillegg volumberegninger, noe som tillater å avslutte kontrollene allerede etter 1 år (ved volumetrisk stabilitet) istedenfor 2 år (ved diameter-stabilitet som foreslått av Fleischner).

Pasientens risikofaktorer kombinert med lungefortetningens utseende og vekstmønster danner grunnlaget for risikovurdering og videre håndtering. Reglene gjelder ved tilfeldig oppdagete noduli og ikke hos pasienter med aktiv kreftsykdom, personer < 35 år, immunsupprimerte eller pasienter med aktiv infeksjon. For pasienter som deltar i screeningprogrammer gjelder egne algoritmer.

Vurderingsfaktorer i bedømmelsen av noduli (se også Tabell 7):

• CT-tekniske forhold ved oppfølgning: Lavdoseteknikk med tynne snitt (≈ 1 mm) i aksialplan med både kantforsterkning og bløtdelsalgoritme. Øvrige plan rekonstrueres forslagsvis som vanlig med 2-3 mm snitt i bløtdelsalgoritme. Mål angis i lengde og bredde (hvis > 10 mm) (Bankier et al., 2017).
• Pasientens risikofaktorer: Alder, tobakkseksponering, familiehistorikk mtp lungekreft, tidligere kreftsykdom (både lungekreft og annen kreft), emfysem eller lungefibrose, eksponering mot asbest eller radioaktive stoffer og symptomer på lungesykdom. Hos pasienter som på grunn av helsetilstanden eller annen alvorlig sykdom med dårlig prognose bør det alltid vurderes om det er riktig å anbefale kontroller. Spesielt gjelder dette om pasienten anses uegnet for utredning og påfølgende tumorrettet behandling. Endring i den generelle helsesituasjonen kan på samme måte medføre at man velger å avslutte et påbegynt kontrollopplegg.
• Nodulus’ utseende: Bedømmelse av tetthet er viktig for videre oppfølging. Delvis solide noduli har høyere risiko for malignitet, mens sannsynlighet for malignitet i solide noduli øker ved økende størrelse og ved spikulering.
• Nodulus’ størrelse: I Fleischner society’s kriterier er det angitt hvordan solide og subsolide noduli måles.  I lungevindu måles lengste diameter inkludert mattglass og uansett plan samt diameter vinkelrett på denne i samme plan. Disse adderes og divideres på to. Resultatet er det som ligger til grunn for videre oppfølging (MacMahon et al., 2017). Vær oppmerksom på at dette skiller seg fra bestemmelse av T i TNM klassifiseringen hvor lengste diameter av den solide komponenten, uavhengig av plan, alene bestemmer T-verdien.
• Nodulus’ volumdoblingstid (VDT): I retningslinjer til BTS angis det at VDT < 400 dager er forbundet med malignitet, men både bronkiale karsinoider og adenokarsinomer kan ha lenger VDT enn dette. I en italiensk screeningstudie fant man at 74 % av krefttilfeller diagnostisert etter oppfølgende CT-undersøkelse hadde en volumdoblingstid under 400 dager, 15 % hadde 400-599 dager og hos 11 % lå VDT over 600 dager. Samtidig fant man en undergruppe av krefttilfellene på 16 % som hadde en median volumdoblingstid på kun 52 dager (Veronesi et al., 2012).  En rask volumdoblingstid under 20 dager bør oftest gi mistanke om en inflammatorisk tilstand, eksempelvis infeksjon. Oftest angis kun mål i 2 dimensjoner i CT-beskrivelser. Det finnes imidlertid nettbaserte kalkulatorer der størrelse av lesjonen målt i diameter og datoene for undersøkelsene plottes inn og volumdoblingstiden regnes ut:  https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pulmonary-nodules/pn-risk-calculator/.
• Nodulus’ plassering: over- eller underlapp, relasjon til pleura inkludert fissurene er også faktorer som kan påvirke risiko for malignitet. Også dette er tatt med i  https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pulmonary-nodules/pn-risk-calculator/
• Antall noduli: I Nelsonstudien, som kun undersøkte storrøykere i aldersgruppen 55-70 år, var antall noduli opp til fire forbundet med økende sannsynlighet for malignitet, mens funn av flere enn fire noduli var forbundet med lavere sannsynlighet for malignitet.
• Egenskaper ved noduli som vanligvis ikke trenger oppfølging: innhold av fett, innhold av kalk med popkorn- eller laminær form, diffus eller sentralt plassert kalk, solid nodulus < 5 mm, subsolid eller ren mattglasslesjon < 6 mm hos pasienter uten risikofaktorer for lungekreft, solid nodulus som ikke har vokst etter 1 år (bedømt med volumetri).

Intrapulmonale lymfeknuter kan mistolkes som begynnende kreft. Disse knutene kjennetegnes ved at de er solide, uten kalk, har en skarp begrensning, oval eller polygonal form, befinner seg innenfor 15 mm fra pleura, er < 12 mm i diameter og ses oftest i midt- og underlappene (Schreuder et al., 2020). Å skille disse fra maligne noduli kan imidlertid være vanskelig (White & Rubin, 2020).

Solide noduli > 8 mm anbefales tatt inn i pakkeforløp lungekreft, alternativt CT-kontroll etter 3 måneder. Hva man velger vil avhenge av individuell risikostratifisering. Ved delvis solide noduli hvor den solide komponenten måler > 8 mm anbefales pakkeforløp lungekreft.