Bruk av intraabdominale dren ved anastomoser på tykktarm har ikke vist å redusere antall eller alvorlighetsgrad av lekkasjer og bør ikke brukes rutinemessig (evidensgrad A) (Jesus, Karliczek, Matos, Castro, & Atallah, 2004; Karliczek et al., 2006). Det finnes holdepunkter for at korttidsbruk av dren til bekkenet kan være gunstig etter lav fremre reseksjon av endetarmen (K. C. Peeters et al., 2005).
Suprapubisk urinkateterisering tolereres bedre og gir mindre morbiditet enn transuretralt kateter (McPhail, Abu-Hilal, & Johnson, 2006). De fleste studiene er utført på populasjoner med katetertid på 4–7 dager. Det er derfor tvilsomt om det er forskjeller også for korttidskateterisering (evidensgrad A). Økende bruk av laparoskopisk teknikk og mindre bruk av epiduralt kateter medfører mindre behov for langvarig kateterisering.
Forebygging av postoperativ tarmparalyse. Det er intet prokinetisk preparat på markedet med dokumentert effekt. Epidural analgesi fremfor intravenøs opiatanalgesi er vist å forebygge postoperativ ileus (evidensgrad A) (Guay, Nishimori, & Kopp, 2016; Jorgensen, Wetterslev, Moiniche, & Dahl, 2000; Marret, Remy, Bonnet, & Postoperative Pain Forum, 2007). Overbelastning med salt og væske gir tarmparalyse (se over) og må unngås (evidensgrad A). Oralt magnesiumoksyd er dokumentert å bedre tarmfunksjon etter abdominal hysterektomi og i rapporter fra dedikerte fast-track sentra (Basse, Madsen, Billesbølle, Bardram, & Kehlet, 2003; Basse, Madsen, & Kehlet, 2001) (evidensgrad B). Dette har vært utfordret i nyere studier (J. Andersen et al., 2012). Laparoskopisk tilgang gir raskere reetablering av tarmfunksjon enn åpen kirurgi (Tjandra & Chan, 2006), men dette er ikke validert mot åpen kirurgi med optimaliserte perioperative rutiner.
Postoperativ smertebehandling: Etter åpen kirurgi har epidural smertebehandling 2–3 døgn postoperativt vist å gi optimal virkning ved bruk av lavdosert lokalanestesi/opioid (evidensgrad A/B) (Block et al., 2003; Marret et al., 2007; Zutshi et al., 2005). Systemiske opioder gir sedasjon og økt insidens av kvalme. Epidural har gunstige effekter på kirurgisk stressrespons og bedrer tarmperistaltikk postoperativt (Guay et al., 2016; Jorgensen et al., 2000).
Ikke-opoide analgetika (paracetamol) bør utnyttes optimalt. NSAID har vist å gi redusert opioidbehov etter seponering av epidural og kan brukes i denne perioden hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner (J. Andersen, Hjort-Jakobsen, Christiansen, & Kehlet, 2007; Basse, Hjort Jakobsen, Billesbolle, Werner, & Kehlet, 2000; Cepeda et al., 2005). Der er rapportert mulig assosiasjon mellom anastomoselekkasje og bruk av NSAID med overveiende Cox-2 hemmende effekt (Gorissen et al., 2012). Det foreligger ikke etablert konsensus om beste analgesi regime etter laparoskopisk tilgang, men epiduralanestesi brukes i avtagende grad hos disse pasientene.
Postoperativ ernæringsstøtte: Matinntak uten opphold etter reseksjoner av tykk- og endetarm er trygt (evidensgrad A), reduserer risikoen for infeksjoner og liggetid, og øker ikke risikoen for anastomoselekkasje (H. K. Andersen, Lewis, & Thomas, 2006; Han-Geurts et al., 2007; Lewis, Egger, Sylvester, & Thomas, 2001). Underernærte pasienter kan gis næringsdrikker i opp til 8 uker postoperativt for å gjenvinne ernæringsstatus, proteinlagre og livskvalitet (evidensgrad A) (Beattie, Prach, Baxter, & Pennington, 2000). Effekten av postoperative næringsdrikker til elektive pasienter som ikke er underernærte, er omstridt (Hyltander et al., 2005; Smedley et al., 2004).
Tidlig mobilisering: Sengeleie medfører økt insulinresistens, tap av muskelmasse og muskelstyrke, redusert lungefunksjon og lav oksygenering (Kehlet & Wilmore, 2002). Sengeleie øker også risikoen for tromboemboliske komplikasjoner. En pleieplan med daglige mål og en pasientdagbok for mobilisering vil være nyttig. Det er viktig at pasienten er i et miljø som oppmuntrer til tidlig mobilisering (mat og TV utenfor pasientrom). Abdominale dren og urinkateter hindrer mobilisering og bør unngås når det er mulig.
Anbefaling
- Perioperativ behandling bør følge retningslinjer foreslått av ERAS-gruppen (Gustafsson et al., 2013; Lassen et al., 2009; Nygren et al., 2012) slik de er presentert i dette kapitlet (evidensgrad A)