Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

10.1. Kirurgisk teknikk

Mesorektal eksisjon

Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte teknikken ved endetarmskreft (Heald, Husband, & Ryall, 1982) (evidensgrad C). Det innebærer fjerning av primærtumor sammen med dens lymfatiske spredningsvei in toto, dvs. med disseksjon langs den mesorektale fascie der de autonome nervene til bekkenet ikke skades. Hvis tumor vokser ut over den mesorektale fascie eller inn i andre organer, vil inngrepet måtte utvides med en bloc-reseksjon av affiserte organer og/eller bekkenvegg utenfor mesorektum i form av utvidet TME (eTME, extended TME) så langt dette er teknisk og medisinsk forsvarlig. Siktemålet er en radikaloperasjon med makroskopisk og mikroskopisk fri reseksjonskant. Disseksjonsplanet må planlegges ut fra tumors utbredelse ved MR før preoperativ kjemoradioterapi (S. G. Larsen et al., 2009). Ved høytsittende tumor kan partiell mesorektal eksisjon (PME) utføres, se under avsnitt Reseksjonsmarginer.

Karavsetning

Arteria rectalis superior kan avsettes slik at arteria colica sinistra bibeholdes, da det ikke er dokumentasjon på at mer sentral ligatur vil bedre prognosen, og de funksjonelle resultatene kan også lide ved høy ligatur (Lange, Buunen, van de Velde, & Lange, 2008; Sato et al., 2003). Men sentral karavsetting kan ofte være nødvendig for tilstrekkelig mobilisering av tarmen for anleggelse av anastomose.

Reseksjonsmarginer

Det grunnleggende prinsipp i kirurgisk behandling av endetarmskreft er fjerning av all tumor en bloc slik at man oppnår en R0-reseksjon. Det er viktig å oppnå gode marginer både sirkumferensielt og i lengderetning. Perforasjon av tumor eller tumornært tarmsegment gir tre ganger høyere risiko for lokalt residiv og må unngås (Eriksen et al., 2004). Spesiell forsiktighet må utvises under perinealdisseksjonen ved rektumamputasjon. Ved tumor i øvre del av rektum kan man unnlate å fjerne hele mesorektum (PME – Partiell Mesorectal Excision), men må da sikre minst 5 cm intakt mesorektum distalt for tumor grunnet mulighet for lymfeknutemetastaser. Der hvor hele mesorektum fjernes ned til bekkenbunnen (TME), kan distal margin på tarmrøret være ned mot 1 cm når dette er nødvendig for anastomosering (Tjandra et al., 2005) (evidensgrad B).

Anbefaling

  • Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft (evidensgrad C). Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor.
  • Helt distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering (evidensgrad B)

Laparoskopisk endetarmskirurgi

Laparoskopisk teknikk ved operasjon for endetarmskreft må følge de samme onkologiske prinsipper som åpen teknikk. En systematisk oppsummering fra Cochrane sist oppdatert 2014 konkluderer med likeverdige onkologiske kort- og langtidsresultater ved laparoskopisk som ved åpen kirurgi (Vennix et al., 2014). I denne oppsummeringen er laparoskopisk teknikk forbundet med kortere liggetid, færre sårinfeksjoner og færre blødningskomplikasjoner, men uten påvist forskjell i postoperativ livskvalitet. Likeverdige langtidsresultater uten forskjell i overlevelse eller residiv er også beskrevet i nyere studier (Bonjer et al., 2015; Jeong et al., 2014; S. S. Ng et al., 2014) Det er imidlertid bekymringsfullt at nyere studier viser usikkerhet rundt den onkologiske kvaliteten av operasjonspreparatet ved laparoskopisk tilgang (Fleshman et al., 2015; Martinez-Perez, Carra, Brunetti, & de'Angelis, 2017; Stevenson et al., 2015). Selv om laparoskopisk teknikk ved endetarmskreft i økende grad får aksept (Martel et al., 2012), er det viktig å stille krav til opplæring og kvalitetssikring av prosedyren. Det påhviler derfor det enkelte sykehus som utfører denne typen inngrep, et særlig ansvar for selv å dokumentere kompetanse, sikkerhet og resultater.

Robotassistert endetarmskirurgi vil kunne gi bedre oversikt og instrumenthåndtering i forhold til ordinær laparoskopi, men kunnskapsgrunnlaget er ikke solid nok til å anbefale dette framfor ordinær laparoskopi (Diana & Marescaux, 2015).

Kombinert laparoskopisk og transanal tilgang

Kirurgisk fjernelse av rectum hos pasienter med kreft i endetarmen ved hjelp av transanal total mesorektal excisjon (taTME) i kombinasjon med transabdominal tilgang ble lansert i 2010 som en ny teknikk internasjonalt og i Norge. Hensikten med denne teknikken er blant annet å unngå permanente kolostomier ved å muliggjøre en lav anastomose til analkanalen.

Prosedyren ansees som svært kompleks og krever strukturert opplæring og god kvalitetssikring før den kan implementeres i standard pasientbehandling. I en tidligere utgave av nasjonalt handlingsprogram for tykk- og endetarmskreft (6. utgave) ble det anbefalt at metoden ikke brukes som del av standard pasientbehandling, men kun brukes innen rammen av prospektive kliniske studier (Nasjonalt handlingsprogram for diagnosikk og behandling av kreft i tykk- og endetarm, 2019).

Foreløpige rapporter om bruk av denne teknikken på noen norske sykehus gir grunn til bekymring når det gjelder komplikasjoner og onkologisk resultat (Nilsson et al., 2013). Metoden skal ikke brukes i Norge etter beslutning av RHF-fagdirektørene på bakgrunn av brev fra NGICG-CR i januar 2019. Beslutningen gjelder inntil man har mer kunnskap om prosedyren og årsakene til de dårlige resultatene ved bruk i Norge (Wasmuth et al., 2020).

Sist faglig oppdatert: 20. mai 2022