9.1. Kirurgi som livsforlengende behandling ved langt fremskredet sykdom

Et svensk registerstudium av 7,559 svenske pasienter med kreft i magesekken viste at 50 % hadde spredning. 1,945 (26%) hadde spredning til et organsystem mens 980 (13%) hadde spredning til multiple sites. Vanligst metastatisk focus var lever (48%), peritoneum (32%), lunger (15%) og beinvev (12%). 857 pasienter (11%) hadde had spredning til lymfeknuter eller uspeisifiserte områder (Riihimäki, Hemminki, Sundquist, Sundquist, & Hemminki, 2016).

Signet ring adenocarcinomas var forbundet med metastaser til peritoneum, beinvev og ovarier. Mindre hyppig til lunge og lever.  Cardia cancer var assosiert med spredning til lunge, nervesystemet og beinvev, mens peritoneale metastaser var hyppigere ved non-cardiale metastaser.

Metastaser i lever og peritoneum var oftere singel site metastaser og lungemetastaser var oftere assosiert med levermetastaser.

Non-cardiac og signet-celle cancere metastaserte oftere til peritoneum og sistnevnte også til beinvev og ovarier. 56 % av kvinner med ovarial metastaser hadde også peritoneale metastaser.

Metastatisk sykdom innebærer svært kort forventet levetid og effektiv behandling kan innebære betydelig levetidsgevinst. 

Kirurgi som del av livsforlengende behandling ved langt fremskredet ventrikkelcancer er omstridt (Waddell et al., 2014). «Evidence level» er lavt og utgjøres i hovedsak av pasientserier og komparative studier. En fase III multisenter studie av pasienter med spredning (til lever (H1) / peritoneum / para-aortale lymfeknuter) ble stoppet etter interim analyse. Overlevelse blant pasienter behandlet med kirurgi etterfulgt av kjemoterapi var ikke forskjellig fra kjemoterapi alene (Fujitani et al., 2016). Men studien inkluderte flere typer spredning og den kirurgiske prosedyre omfattet ikke reseksjon av metastaser utover lymfeknutemetastaser nær ventrikkelen (D1).

Langt fremskrevet (T4b)

Voluminøs tumor eller cancer i ventrikkel som er fast mot nabostrukturer kan lett bli definert som ikke resektabel. Flere studier har vist at multivisceral reseksjon kan bidra til lokal kontroll og 5 års overlevelse på mellom 20 – 38 % i selekterte studier. Oppnådd R-stadium (R0) og utbredelse av lymfeknutemetastaser var signifikante prognostiske faktorer. Pasienter tilgjengelig for R0 stadium oppnådde 5 års overlevelse på 43.7 % mot 31.4 % ved R1 and 0 % ved R2 (p<0.001) (Pacelli et al., 2013). Selv palliative reseksjoner (R1/R2) kan gi overlevelse signifikant utover det som oppnås med «bypass» operasjoner og simpel eksplorasjon. Ingen pasienter med «bypass» operasjon eller eksplorative prosedyrerer kan forvente 5-års overlevelse (Lai et al., 2011).

Det er sammenheng mellom affisert naboorgan og langtidsoverlevelse. To og fem års overlevelse blant pasienter med invasjon av pankreas (42.6 og 23.3 %) er signifikant svakere enn to og fem års overlevelse blant pasienter i kombinert gruppe (mesocolon + lever) (57.5 and 42.1 %, p = 0.002). Invasjon i pancreas er nært knyttet til høyere lymfeknute stadium, flere andre organaffeksjoner og høyere postoperativ komplikasjonsfrekvens. Det var heller ingen langtids overlevere blant dem med pankreatoduodenektomi (Min et al., 2012).

Overlevelsesgevinst ved mulitvisceral reseksjon forekommer, men med økt risiko for komplikasjoner. Gastrektomi sammen med reseksjon av to eller flere organ øker komplikasjonsrisiko signifikant (RR 4.39, CI 1.36–16.1) (Martin, Jaques, Brennan, & Karpeh, 2002).

Levermetastaser

Grunnpilaren i behandling av levermetastaser fra ventrikkel cancer er palliativ kjemoterapi, og kun en liten andel av pasientene har blitt tilbudt leverkirurgi (0.47 – 2.35 %). Det er samtidig erfart at pasienter med solitære og metakrone levermetastaser synes å ha god nytte av leverkirurgi (Okano et al., 2002; Waddell et al., 2014) og interessen for kirurgisk behandilng av metakrone levermetastaser har vært økende.

Det er også demonstrert at reseksjon av synkrone metastaser har betydning for langtidsoverlevelse og at reseksjon av levermetastaser med diameter mindre enn 5 cm gir lengst overlevelse (Komeda et al., 2014; Ueda et al., 2009).

I en metaanalyse av observasjonsstudier ble det funnet synkrone levermetastaser hos 6 % (95 % CI: 5–7) og samlet synkrone og metakrone hos 14 % (95 % CI: 7–27) av pasientene. Pasienter som gjennomgikk aggressiv lokal behandling av levermetastaser hadde signifikant bedret overlevelse enn dem som kun fikk palliasjon eller systemisk behandling (HR: 0.54, 95 % CI 0.46–0.95).  Palliativ lokal behandling av levermetastaser innebar også bedret overlevelsesrate sammenlignet med kirurgi uten leverkirurgi eller systemisk palliasjon ((HR 0.50, 95 % CI 0.26– 0.96) (Ambiru et al., 2001; Martella et al., 2015).

En annen metaanalyse bekreftet at kirurgisk reseksjon av levermetastaser er assosiert med signifikant bedring av overlevelse (HR: 0.50; 95 % CI 0.41–0.61; P<0.001). Kirurgisk behandling av solitære levermetastaser var assosiert med signifikant bedre 5 års overlevelse enn reseksjon av multiple levermetastaser (OR: 0.31; 95 % CI 0.13–0.76; P= 0.011). Det var ikke mulig å påvise forskjell i 5 års overlevelse etter behandling av synkrone og metakrone lever metastaser (OR: 1.28; 95 % CI 0.46–3.57; P: 0.631) (Markar et al., 2016).

Reseksjon av solitær/få metastaser i lever kan vurderes i MDT.

Bimodal behandling av primært metastatisk ventrikkel kreft.

Perioperativ  kjemoterapi med FLOT –regime til  pasienter med begrenset metastatisk sykdom har vist å bidra til forlenget  overlevelse AIO-FLOT3 (Al-Batran, Homann, et al., 2017).  

I denne studien ble det utført reseksjon av  metastaser sammen med radikal ventrikkel reseksjon (D2)

Det var relativt få pasienter i kirurgi gruppen (n = 60) og de fordelte seg med retroperitoneale lymfeknuter (n = 27 patients / 45%), lever metastaser (n=11,   18.3%), lungemetastaser (n=10, 16.7%), lokal peritoneale metastaser (n =4, 6.7%), og andre foci (n=8, 13.3%).  36 av pasientene (60%) ble operert og median overlevelse ble oppnådd ved 31.3 måneder (95% CI, 18.9- øvre nivå ikke oppnådd) i kirurgigruppen og 15.9 måneder (95% CI, 7.1-22.9) blant ikke opererte.

Oppsettet i FLOT 3 prøves ut i en fase III studie hvor kjemoterapi alene sammenlignes med 4 – 8 cykler perioperativ kjemoterapi  hos  pasienter med begrenset metastatisk sykdom. NCT02578368 / FLOT-5 (Al-Batran, Goetze, et al., 2017). Inklusjon av pasienter pågår etter skissen i tabell fra FLOT 3. Inklusjon pågår frem til desember 2021.