4. Kunnskapsgrunnlag og kompetanse om kjønnsinkongruens

Det finnes ulike metoder for å finne og utvikle kunnskap, valg av metode/verktøy er avhengig av problemstillinger som reises og spørsmål som ønskes besvart. Folkehelseinstituttet har informasjon om ulike typer/kategorier kunnskapsoppsummeringer, se Forskningsoversikter (fhi.no) og metoder: Slik oppsummerer vi forskning (fhi.no).

Nasjonal faglig retningslinje

Denne retningslinjen er utarbeidet som en overordnet retningslinje med føringer for et desentralisert, differensiert og helhetlig helsetjenestetilbud. Det er avdekket behov for en retningslinje med mer detaljerte kliniske anbefalinger om kjønnsbekreftende helsehjelp:

• inklusjons- og eksklusjonskriterier/indikasjoner og kontraindikasjoner
• helsehjelp til personer som regner seg som ikke-binære
• helsehjelp til barn og unge
• helsehjelp til ungdom med kjønnsinkongruens og sammensatte lidelser
• metoder for vurdering av psykisk helsetilstand hos personer med psykiske plager

Det er også behov for lokale/regionale kunnskapsbaserte prosedyrer som utarbeides av fagmiljøer i samarbeid med bruker- og interesseorganisasjoner, helseregioner og kommuner. Prosedyrer godkjennes av ledelsen på hvert tjenestested før de tas i bruk (1).

Styrking av kunnskapsgrunnlaget

Opprettelse av et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Et register vil bidra til bedre kvalitet for pasienten, og minske uønsket variasjon i helsetjenestetilbud og behandlingskvalitet. Et kvalitetsregister vil også være en kilde til kvalitetssikring og forskning som igjen kan forbedre kunnskapsgrunnlaget for klinisk praksis (2).

Et register inneholder strukturert informasjon fra hele behandlingsforløpet: Diagnostikk, behandling og oppfølging, samt resultat av behandling. Dette kan gi kunnskap om uønsket variasjon og om kvaliteten i helsehjelpen. Ved etablering av et medisinsk kvalitetsregister defineres og avgrenses den aktuelle pasientgruppen, og det avklares hvilke kvalitetsutfordringer man ønsker mer kunnskap om.

Utvikling av kvalitetsindikatorer på bakgrunn av registerdata og medisinske kvalitetsregistre.   Kvalitetsindikatorer  gir mulighet for å følge kvaliteten i helsetjenestetilbudet.

Måling av pasienttilfredshet og brukermedvirkning. I tillegg til medisinske kvalitetsregistre er det aktuelt å invitere pasienter til å delta med egne (pasient-)rapporterte data. Registreringer fra pasienten selv er viktige mål på hvordan pasienten opplever sin helse og livskvalitet etter behandling, samt erfaringer fra behandlingsforløpet. Folkehelseinstituttet gjennomfører nasjonale brukererfaringsundersøkelser på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (fhi.no).

Langtidsstudier – pasientforløp. Indikasjonen for kjønnsbekreftende behandling er i stor grad knyttet til den enkeltes opplevelse av kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Langtidsstudier kan være levekårsstudier og forskning på registerdata. Kvalitative studier av unge og voksne som søker slik behandling kan gi kunnskap om pasientbehov, effekter av behandling og pasienttilfredshet. Det er behov for et oppdatert kunnskapsgrunnlag om personer som definerer seg som ikke-binære. Andre områder med behov for mer kunnskap:

• sikkerhet og effekt av hormonell behandling i alle aldersgrupper
• sikkerhet og effekt av kirurgisk behandling
• effekten av å ikke tilby behandling til personer som ønsker kjønnsbekreftende behandling
• livskvalitet og pasienttilfredshet

Det er nødvendig at helsepersonell har oppdatert kompetanse om kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og kjønnsbekreftende behandling. Med styrking av kunnskapsbasert kompetanse kan helsepersonell gi omsorgsfull og faglig forsvarlig utredning, behandling og oppfølging, fortrinnsvis i tverrfaglige team (1;2).

Kvaliteten på helsehjelpen og kunnskapen hos helsepersonell har betydning for levekår og livskvalitet hos pasienter med kjønnsinkongruens. Internasjonale retningslinjer understreker nødvendigheten av at helsepersonell deltar i systematisk veiledning, faglige nettverk og kompetansehevende tiltak, samt  kvalitetsutvikling og forskning. Det pekes også på at dialogen med interesse- og brukerorganisasjoner kan bidra til en bredere forståelse (3-5).

Behov for kompetanse øker med kompleksitet i problemstillingene og hvor omfattende den kjønnsbekreftende helsehjelpen vil være. Kravene til kompetanse vil være større desto mer omfattende og komplisert behandlingen er. Differensiert og desentralisert helsehjelp medfører ulike krav til kompetanse i tjenestenivåene.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten kan samarbeide om utvikling og utveksling av kompetanse om kjønnsinkongruens. Flere pasienter vil ha forløp med behov for tjenester fra begge nivåer. Noe kompetanseutvikling kan også være sammenfallende: Hva skal være felles og overlappende kompetanse og hva skal være komplementær kompetanse? I lovpålagte samarbeidsavtaler (lovdata.no) er det mulig å inngå avtaler om hvem som gjør hva og med hvilken kompetanse.

Grunnleggende bevisstgjøring og kompetanse

Det aller viktigste for helsepersonell er en åpen holdning, anerkjennelse og vilje til å skaffe seg kunnskap. I yrkesutøvelsen kan helsepersonell bidra med å spre kunnskap og positive holdninger til kjønnsmangfold i samfunnet og hjelpe voksne, barn og ungdom til å utvikle identitetsstolthet. Det avgjørende er at helsepersonell som skal hjelpe har tilstrekkelig kompetanse på kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og kjønnsmangfold, og at hjelpen finnes i nærheten av hjem og skole. Noen temaer er grunnleggende:

• Kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk som skiller seg fra forventninger i omgivelsene fører hos noen personer til utfordringer, belastninger og negative reaksjoner fra omgivelsene. Alle mennesker påvirkes av reaksjoner fra omgivelsene. Negative holdninger blir en byrde. Det er kjent at hos personer som bryter med omgivelsenes forventninger til kjønn kan det skapes et grunnlag for minoritetsstress hos enkelte.
   
• Binær – ikke binær. Noen har en opplevelse av å «tilhøre det annet kjønn» - binær kjønnsidentitet, mens andre opplever seg verken som kvinne eller mann – beskrevet som «ikke-binær kjønnsidentitet». Den biologiske tokjønnsmodellen står fortsatt sterkt i mange medisinske miljøer (6).
   
• Minoritetsstress omfatter indre og ytre stressfaktorer. Ytre stressfaktorer er forskjellsbehandling, avvisning og vold, eller å bli feilkjønnet eller ikke forstått av omgivelsene. Indre stressfaktorer er hemmelighold, skam og negative forventninger om å bli avvist eller ikke forstått. Minoritetsstress påvirker både psykisk og fysisk helse, og kan lede til psykiske plager som nedstemthet og engstelse. Minoritetsstress regnes som normalpsykologiske reaksjoner på en utfordrende livssituasjon der omgivelsene lar seg forstyrre av det uvanlige og uventede (7;8).
  
  Kunnskap om minoritetsstress hjelper helsepersonell til å vurdere om symptomene skyldes depresjon og angstlidelse eller en normal reaksjon på en vanskelig situasjon. I noen tilfeller forsterker andre/helsepersonell opplevelsen av at det er en selv og ikke omgivelsene som er problemet, og på denne måten øker stresset.
   
• Kjønnsbekreftende helsehjelp forutsetter helsepersonell som lytter, forstår og skaffer innsikt i hva pasienten opplever som problemer/utfordringer. Dette er avgjørende for å anerkjenne pasientens opplevelse og erfaring og gir grunnlag for å gi riktig og god helsehjelp. Helsepersonell trenger ikke spesialkompetanse for å vise omsorg, respekt og forståelse.
   
• Sexologisk kompetanse og kunnskap er en viktig forutsetning.

Utvikling av kompetanse 

Opplæringstilbud utvikles i samarbeid med fagorganisasjoner, fagmedisinske foreninger og fagmiljøer i samarbeid med regionale sentre og nasjonal behandlingstjeneste. Flere profesjonsforeninger har egne faggrupper for lesbiske, homofile, bifile, trans- og interkjønnspersoner (LHBTI). Pasient- og brukerorganisasjoner involveres i arbeidet.  

Eksempler på arenaer for utvikling av kompetanse: 

• fagnettverk internt og på tvers av tjenestenivåene med faste møter og samlinger
• forskning og fagutvikling
• oppbygging av tverrfaglige team/nettverk i regionene
• utarbeide oversikt over oppgave- og funksjonsfordeling - hvem gjør hva med hvilken kompetanse
• beskrivelse av henvisningskriterier
• veiledning av helsepersonell i tverrfaglige behandlingsmiljø/team
• kollegaveiledning
• utarbeide informasjon til helsepersonell og publikum om helsetjenestetilbudet
• læringsnettverk med faste samlinger for erfaringsutveksling og kompetanseheving

Forslag til områder med behov for styrket kompetanse hos helsepersonell:

• psykososial støtte, omsorg og veiledning til barn, ungdom og voksne
• veiledning til pårørende
• oppfølging før, under og etter behandling
• diagnostisering og utredning 
  • reversibel og irreversibel behandling
  • avklare kontraindikasjoner
  • fordeler og ulemper med behandling 
• kjønnsbekreftende behandling      
  • hjelpemidler og behandlingshjelpemidler
  • hormoner
  • kirurgi
• kompetanse om reproduksjon
• fornyet medisinsk vurdering
• juridiske forhold og pasientrettigheter

Fagmiljø og institusjoner med kompetanse

Universitet og høgskoler har fått et nytt styringssystem for helse- og sosialfagutdanningene. I det nye systemet får brukerne og helse- og velferdstjenestene økt innflytelse på det faglige innholdet i utdanningene. Systemet innebærer at utdanningene skal styres av krav til kandidatens sluttkompetanse. Det er krav om utarbeidelse av nasjonale forskriftsfestede retningslinjer for alle utdanninger, se Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger (lovdata.no).

I alt 12 læringsutbytter er definert, og i nummer 2 står det: «Har kunnskap om inkludering, likestilling og ikke-diskriminering, uavhengig av kjønn, etnisitet, religion og livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og alder, slik at kandidaten bidrar til å sikre likeverdige tjenester for alle grupper i samfunnet. »

De fleste helseutdanninger gir en begrenset kompetanse om sexologi. Både psykologer, leger og familieterapeuter kan tilegne seg sexologisk tilleggskompetanse. Det finnes poenggivende programmer og utdanningstilbud om kjønnsidentitet, kjønnsmangfold og kjønnsuttrykk ved flere universiteter, blant annet Universitetet i Agder, Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen og ved Oslo MET.

Helsestasjon for kjønn og seksualitet, Oslo kommune er et lavterskeltilbud i Oslo kommune med tverrfaglig sexologisk kompetanse, helsesykepleier, psykolog og allmennlege. Målgruppen er personer i alderen 0 - 30 år som har spørsmål om kjønn, identitetsutvikling, seksualitet, kjønnsinkongruens og minoritetsstress. Helsestasjonen tilbyr undervisning av helsepersonell. Helsestasjonen driver en nasjonal chattetjeneste for ungdom (ichatten.no).

World professional association for transgender health (WPATH) har utarbeidet internasjonale standarder for helsehjelp til personer som opplever kjønnsinkongruens: Standards of care for the Health og Transsexual. Transgender and Gender Nonconforming People (SOC) (wpath.org). WPATHs standard er oversatt til norsk: Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative (wpath.org) (5). Likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner og helsepersonell bruker standarden som et referansedokument.

WPATH er ansvarlig for Global Education Initiative GEI (wpath.org) som tilbyr kurs basert på tverrfaglig tilnærming med sertifisering. Det er kurs for flere profesjoner innen medisinsk behandling, psykisk helse og kirurgi.

KUN - Senter for kunnskap og likestilling (kun.no) er organisert som en stiftelse, og jobber med likestillingsspørsmål i bred forstand  med hensyn til alle diskrimineringsgrunnlagene i lovverket.

Likestillingssenteret på Hamar (likestillingssenteret.no) arbeider for å fremme likestilling mellom kjønnene.

Likestillings- og diskrimineringsombudet (ldo.no) har tilbud om lavterskel veiledning og skal være pådriver for å fremme likestilling og hindre diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Et prioritert område er helsetjenestetilbudet til personer med kjønnsinkongruens.

Senter for likestilling (senterforlikestilling.no) skal samle og styrke forskning og kompetanse på kjønn og likestilling i Agder, styrke utdanning og formidling om kjønn og likestilling og være en drivkraft for økt likestilling i regionen.

Sex og samfunn (sexogsamfunn.no) driver klinisk-, undervisnings- og formidlingsarbeid. Klinikken har en egen metodebok for seksuell helse: eMetodebok (sexogsamfunn.no).

Oversikt over bruker- og interesseforeninger

Forbundet for transpersoner FTPN (ftpn.no) definerer sin målgruppe som alle mennesker som har et transtalent, og som i dag samlet sett gjerne kalles transpersoner.

Foreningen FRI (foreningenfri.no) arbeider for likestilling og mot diskriminering av personer som bryter med normer for kjønn og seksualitet i Norge og i resten av verden.

Harry Benjamin ressurssenter HBRS (hbrs.no) en landsdekkende pasientorganisasjon for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsidentitetsutfordringer og deres pårørende.

Pasientorganisasjonen for Kjønnsinkongruens PKI (kjonnsinkongruens.no) er en pasientorganisasjon for personer med kjønnsinkongruens og deres familie og nære i Norge.

Rosa kompetanse (foreningenfri.no) er et undervisningsopplegg i regi av FRI som tilbyr opplæring og kompetanseøkning for ansatte i skole-, helse- og justissektoren.

Skeiv Ungdom (skeivungdom.no) er en ungdomsorganisasjon, partipolitisk og religiøst uavhengig, frivillig og demokratisk medlemsorganisasjon for ungdom under 30 år.

Skeiv Verden (skeivverden.no) tilbyr kompetanseheving som primært retter seg mot fagpersoner, studenter og organisasjoner som ønsker økt kompetanse om mangfold.

Stiftelsen Stensveen ressurssenter (stenssveen.no) har et bredt og tilpasset tilbud til personer med utfordringer knyttet til kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk, seksuell orientering og personer som opplever kjønnsinkongruens.