Før oppstart av behandling skal residiv verifiseres histologisk med biopsi.
Det skal klargjøres om behandlingen har kurativ, livsforlengende eller palliativ intensjon (T. D. Moore, Phillips, Nerenstone, & Cheson, 1991).
Inklusjon i studier skal alltid etterstrebes hvis mulig.
Kirurgi
Kirurgi vurderes for selekterte pasienter.
Bekkeneksenterasjon kan være aktuelt ved isolert lokalt, sentralt residiv i tidligere strålebehandlet område dersom fri margin kan oppnås.
Kirurgi vurderes ved solitær hjerne-, lunge-, og levermetastase, eller ved residiv i lymfeknuter.
Aktuell palliativ kirurgi:
- Avlastende stomi fra urinveier / tarmsystemet
- Ved truende fraktur
Strålebehandling
Strålebehandling med kurativ intensjon er indisert hos pasienter som har et isolert vaginalt residiv etter kirurgi. Strålebehandling er også indisert for palliasjon av symptomer relatert til lokale residiv og systemisk sykdom.
Medikamentell behandling
Hormonbehandling
Biopsi av residivsvulst bør gjøres da det kan være forskjell i hormonreseptorstatus i primær og residiv svulst. Grad 1 eller 2 endometroide svulster har størst sannsynlighet for å være reseptor positive, og har følgelig størst sannsynlighet for behandlingsrespons. Behandlingen kan pågå til progresjon. Det er få bivirkninger (Jerzak, Duska, & MacKay, 2019).
Man kan oppnå ca samme responsrate med endokrin behandling som med kjemoterapi ved ER/PR positivitet.
- Megace: Eneste gestagen på markedet i Norge godkjent for cancerbehandling (Megace, Megestrolacetat, 160 mg x1).
- Provera, Medroxyprogesteron, 200 mg x1.
Aromatasehemmer
- Femar, Letrozole, 2.5 mg x1
- Aromasin, Eksemestan, 25 mg x1
Kjemoterapi
Gevinst av behandling med kjemoterapi utover førstelinje er usikker (Amant et al., 2005). For andrelinje behandling kjemoterapi foreligger ingen etablert klinisk standard for behandling. Ved residiv er platinumbaserte regimer, antracykliner og taxaner mest vanlig brukt alene eller i kombinasjoner (Colombo et al., 2013). Tumorrespons er godt dokumentert og gir lengre tid til progresjon, men det er usikker effekt på overlevelse. Studiene viser betydelig toksisitet. Hensynet til pasientens allmenntilstand og livskvalitet må derfor veie tungt (Vale, Tierney, Bull, & Symonds, 2012).
Kombinasjonsbehandling:
Carboplatin + Paclitaxel x 6 er førstevalg.
Doxorubicin + Cisplatin har vist høyere responsrate og PFS enn Doxorubicin singel (Thigpen et al., 2004), således kan Doxorubicin + Cisplatin eller Carboplatin gis til pasienter som vil tåle dublett-behandling, hvor Taxol er kontraindisert.
Enkeltstoffer:
Enkeltstoff har responsrate på 15–40 %.
Enkeltstoff gis til pasienter med recidiv som oppstår <6 mnd etter avsluttet primærbehandling, eller som ikke tåler kombinasjonsbehandling. De mest brukte stoffene er:
Doxorubicin, Epirubicin, Paclitaxel, Carboplatin, Cisplatin
Persontilpasset behandling
I Norge i dag er det ikke tilbud om persontilpasset behandling av kvinner med endometriecancer.
Hos kvinner med serøs corpuscancer og overekspresjon av HER2/neu er det demonstrert at Herceptin/Trastuzumab i tillegg til Carboplatin og Paclitaxel gir økt overlevelse, både ved recidiv og ved metastatisk sykdom i første linje (stadium III og IV) (Fader et al., 2020).
Keynote 158-studien viste lovende responsrate og sykdomskontroll ved behandling med Pembrolizumab hos kvinner med MSI-H tumores og tilbakefall etter tidligere behandling av EC (Marabelle, Le, et al., 2020).
Kombinasjon av Lenvatinib (tyrosinkinasehemmer) og Pembrolizumab (PD-1 hemmer) har vist klinisk signifikant responsrate hos kvinner med tilbakefall av corpuscancer uavhengig av MSI-status (Makker et al., 2019).
Dostarlimab (PD-1 hemmer) har i en fase 1 studie vist responsrate hos 42 % av kvinner med avansert corpuscancer (stadium III, IV) eller tilbakefall, med deficient mismatch mutation repair mechanism (dMMR) (Oaknin et al., 2020).
Det ble gjort en beslutning i Nye metoder 23. januar 2023 som sier at Dostarlimab (Jemperli) innføres som monoterapi til behandling av voksne pasienter med tilbakevennende eller fremskreden dMMR/MSI-H endometriekreft som har utviklet seg under eller etter tidligere behandling med platinaholdig regime.
ENGOT-EN3/NSGO-PALEO, en fase-II-studie, viste at Palbociclib (CDK4/6 hemmer) i tillegg til Letrozol gav økt PFS og sykdomskontroll enn Letrozol pluss placebo, hos kvinner med østrogenreseptor-positiv, residiverende eller avansert (stadium IV) EC (Moehler et al., 2020).
Kvinner kan henvises til ekspertpanelet for vurdering av ovennevnte behandling.
Organisering av behandling
Behandling av metastaserende og residiverende sykdom bør konsulteres med avdeling med spesialkompetanse innen behandling av gynekologisk kreft.
Fertilitetsbevarende behandling
Endometriecancer hos fertile kvinner er sjeldent. Bare 4 % av pasienter med endometriecancer er under 40 år (Duska et al., 2001). Yngre og premenopausale kvinner med endometriecancer har en bedre prognose enn eldre fordi de oftere blir diagnostisert med tidlig stadium og lavgradig sykdom (Duska et al., 2001).
Konservativ behandling av endometriecancer er basert på medisinsk behandling med progesteron. Det aller viktigste for å kunne vurdere konservativ behandling ved endometriecancer er klinisk og patologisk tumorkarakterstikk samt velge riktig medisinsk behandling.
Indikasjoner for fertilitetsbevarende behandling:
- Endometroid adenokarsinom grad 1. Re-gransket av gynonkologisk patolog.
- Sykdom begrenset til endometriet.
- Ingen infiltrasjon i myometriet på MR
- Ingen tegn til ekstrauterin spredning
- Alder 40 år, relativ indikasjon.
- Sterkt ønske om å bevare fertilitet.
- Ingen kontraindikasjon for medisinsk behandling med progesteron
- Informert samtykke med en forståelse at dette ikke er standard behandling og gir høyere residiv risiko.
- Pasienten skal henvises gyn-onkologisk avdeling.
Det anbefales fraksjonert abrasio fremfor endometriebiopsi for bedre bedømmelse av tumorgrad (Leitao et al., 2009). MR tas for å bedømme infiltrasjon i myometriet samt vurdere adenex og bekkenglandler. Pasienten må akseptere tett oppfølging under behandlingen. Det må informeres om at det anbefales senere hysterektomi etter evt svangerskap eller ved behandlings svikt.
Behandling
- Megestrol acetat (MA) 160–320 mg/dag (Evans-Metcalf, Brooks, Reale, & Baker, 1998). (Megace).
- Hormonspiral (Minig et al., 2011).
Behandlingsvarighet: 6 mdr før ny kontroll med fraksjonert abrasio og gynekologisk undersøkelse.
Responsrate ved konservativ behandling av endometriekarsinom er ca 75 % (Gallos et al., 2012; J. Y. Park et al., 2013).
Residivfrekvens er 30–40 % (J. Y. Park et al., 2013).
Standard behandling med hysterektomi bør utføres hos de som ikke responderer på behandlingen. Kontinuerer ytterligere 6 mdr med progesteron hos de med respons som ønsker å utsette evt graviditet (Rodolakis et al., 2015).
Selv om progesteron reseptor status kan predikere behandlingsrespons, er det ikke nødvendig med rutine progesteron status da 50 % av progesteron negative pasienter også responderer på progesteron behandling (Yamazawa et al., 2007).
Graviditet er assosiert med redusert risiko for endometriecancerresidiv. Ved behandlingsrespons etter 6 mdr behandling med progesteron anbefales å forsøke å bli gravid raskt evt. henvise til infertilitetsbehandling.
Det anbefales hysterektomi og BSOE etter graviditet. Å evt beholde eggstokker kan vurderes i hvert enkelt tilfelle, avhengig av pasientens alder og genetiske risikofaktorer.