Henvisning til nevrokirurgisk avdeling for vurdering med tanke på kirurgi bør gjøres umiddelbart hos alle der man ut fra bildediagnostikk mistenker diffust gliom, og der det ikke foreligger klare kontraindikasjoner (for eksempel kort forventet levetid grunnet annen alvorlig sykdom). Pasienten må informeres om at han/hun henvises til nevrokirurgisk avdeling med spørsmål om mulig kreft i hjernen. Ved mistanke om diffust gliom CNS WHO grad 3 eller 4 skal pasientene inn i «Pakkeforløp for hjernekreft», mens pasienter med mistanke om diffust CNS WHO grad 2 gliom inkluderes i «Pakkeforløp for hjernekreft» til det er avklart at man ikke har grad 3 eller 4 svulst. Pasienter med bildemessig ødem skal stå på antiødembehandling med glukokortikoider frem til gjennomført kirurgisk reseksjon, uten preoperativ nedtrapping av dose.
Diffust CNS WHO grad 2 gliom
Selv om tilstanden ikke kan helbredes er det stor overlevelsesgevinst ved kirurgisk reseksjon av diffust CNS WHO grad 2 gliom. I en norsk studie fra 2012 utnyttet man de den gang divergerende behandlingstradisjonene ved to norske nevrokirurgiske avdelinger i en såkalt kvasi-kontrollert studie. Studien viser entydig at tidlig kirurgisk reseksjon gir lavere forekomst av malign transformasjon og en klar overlevelsesgevinst sammenlignet med «watchful waiting» med overlevelse 14.4 vs. 5.9 år i de to regionene (Jakola et al., 2012a; Jakola et al., 2022; Jakola et al., 2017). Funnene støttes av flere ikke-kontrollerte observasjonsstudier som rapporterer sammenheng mellom reseksjonsgrad, resttumorstørrelse, risiko for malignisering og overlevelse (Chaichana et al., 2010; Claus et al., 2005; McGirt et al., 2008; Shaw et al., 2008; Smith et al., 2008). De sterkeste prognostiske faktorene for pasienter med diffust lavgradig gliom er postoperativt tumorvolum i tillegg til preoperativt tumorvolum og histologisk subgruppe (Hervey-Jumper et al., 2023; Wijnenga et al., 2018). Nær komplett eller komplett tumorreseksjon er assosiert med klart bedre prognose enn selv nokså små resttumormasser (Smith et al., 2008; Wijnenga et al., 2018). For astrocytom er reseksjonsgrad spesielt avgjørende og kun 1 ml resttumor er assosiert med dårligere overlevelse. For oligodendrogliom er den statistiske grenseverdien høyere (Kavouridis et al., 2019). Dette kan skyldes at veksthastighet er lavere og kjemoterapi- og stråleresponsen ofte er bedre ved oligodendrogliom.
Kirurgisk behandling med reseksjon er derfor i dag vanligvis førstevalget hos de fleste med diffuse CNS WHO grad 2 gliomer. Operabilitet er imidlertid subjektivt og hvor mye man skal/kan fjerne kan være en vanskelig vurdering og må avveies opp mot risiko for permanente sekveler. Ved større resttumorvolum enn 25 ml er effekten av kirurgi trolig begrenset (Wijnenga et al., 2018). Tverrfaglige diskusjoner og second opinions kan derfor være nyttig i tvilstilfeller, samt at man selvfølgelig må diskutere med pasient og/eller pårørende. Majoriteten av pasienter med diffuse CNS WHO grad 2 gliomer har epilepsi preoperativt og omkring halvparten har ikke fullgod anfallskontroll med antiepileptika. De aller fleste (>90 %) rapporteres å bli anfallsfrie etter kirurgi og flere blir anfallsfrie med høyere reseksjonsgrad og kort varighet av epilepsi (Chang et al., 2008).
Målet ved kirurgisk reseksjon er i utgangspunktet å gjennomføre maksimal reduksjon av svulstvolum uten å påføre pasienten nye permanente sekveler. Risiko for nevrologiske utfall må vurderes og diskuteres med pasienten preoperativt. Noen ganger vil man kunne akseptere høyere risiko for nevrologiske utfall for å kunne tilby best mulig reseksjonsgrad og dermed best mulig prognose. Slike «planlagte» nevrologiske utfall vil oftest kun være aktuelt dersom man kjenner vevsdiagnosen. Forbigående utfall i tidlig postoperativ fase er ikke uvanlig, men med moderne teknikker kan kirurgi ofte gjennomføres med relativt lav permanent morbiditetsrisiko. Rehabiliterende behandling av pasienter med nevrologiske utfall postoperativt bør alltid vurderes. Selvrapportert livskvalitet hos pasienter som gjennomgår kirurgi er på sikt ofte nokså god (Jakola et al., 2012b; Jakola et al., 2014; Aaronson et al., 2011). Fatigue er imidlertid vanlig (Schei et al., 2020).
Postoperativt bør det tas en tidlig MR (<48 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og komplikasjoner som sirkulasjonsforstyrrelser og hematomer. Resttumor kan imidlertid overvurderes på tidlige MR-bilder, spesielt på FLAIR-sekvenser (Belhawi et al., 2011). Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket, bør reoperasjon vurderes. Postoperativt tilkommer gjerne kontrastlekkasje (i mange måneder) i områder med tidligere sirkulasjonsforstyrrelser. Dette kan mistolkes som tegn til malignisering ved senere MR-kontroller. Områder med senere kontrastopptak må derfor sammenholdes med eventuelle områder med peritumoral infarsering på tidlig postoperativ diffusjonsvektet MR.
Ulike kirurger benytter og foretrekker gjerne ulike hjelpemidler ved operasjon av diffuse CNS WHO grad 2 gliomer. Det er få gode sammenlignende studier av ulike hjelpemidler. Foruten MR-kartlegging av selve svulsten og utbredelsen, vil det som ledd i preoperativ planlegging hos mange bli foretatt kartlegging av funksjonelle områder med funksjonell MR, Diffusion Tensor Imaging (DTI, traktografi) og/eller transkranial magnetstimulering. Nevropsykologisk testing kan også være aktuelt hos noen. Nevronavigasjon basert på preoperative MR-bilder alene med eller uten funksjonelle data blir ofte unøyaktige utover i operasjonen på grunn av såkalt «brain shift». Derfor er det ofte, og særlig ved svulster i eller nær følsomme hjerneområder, nyttig å supplere med peroperativ avbilding (2D/3D ultralyd eller intraoperativ MR), og/eller peroperativ funksjonell kartlegging basert på direkte kortikal og/eller subkortikal elektrofysiologisk stimulering/mapping. Slike hjelpemidler kan være til nytte for å sikre maksimal reseksjon samtidig som man kan redusere risiko for nevrologiske utfall. Våken kirurgi for peroperativ monitorering av spesifikke funksjoner som for eksempel språk og/eller motorikk kan være aktuelt hos utvalgte pasienter.
Diffust CNS WHO grad 3 og 4 gliom
Målet med kirurgisk reseksjon av diffuse CNS WHO grad 3 og 4 gliomer er todelt; oppnå høy reseksjonsgrad uten å påføre pasienten (ytterligere) permanente skader og å fremskaffe vev for histologisk diagnose. Kirurgisk påførte nevrologiske utfall er assosiert med dårligere overlevelse (Aabedi et al., 2022) og bør unngås så langt som mulig, spesielt ved mistenkt diffust CNS WHO grad 4 gliom der overlevelsesgevinsten av reseksjon er nokså moderat. Kirurgisk reseksjon gir imidlertid også masseavlastning i tumorområdet og kan dermed bedre symptombildet og redusere behov for antiødembehandling med glukokortikoider. Det er ingen større randomiserte studier som har undersøkt effekt av kirurgisk reseksjon, men reseksjonsgrad er en prognostisk faktor i de aller fleste observasjonsstudier. Overlevelseseffekten er mest tydelig for høye reseksjonsgrader (Brown et al., 2016; Chaichana et al., 2014; Lacroix et al., 2001; Molinaro et al., 2020; Sanai et al., 2011; Stummer et al., 2008) og er mer usikker for subtotale reseksjoner. Subtotal reseksjon innebærer ofte at mye sentral nekrose fjernes mens det meste av den viable del av tumor står igjen i periferien. Dersom man ikke tror at man kan oppnå en kirurgisk reseksjonsgrad på mer enn 80% av kontrastladende tumorvolum, kan biopsi uten resektiv kirurgi være et like godt alternativ. I en metaanalyse fant man 61% større sannsynlighet for overlevelse ved 1 år ved komplett reseksjon av kontrastladende vev versus subtotal reseksjon, men kun 19% større sjanse for overlevelse ved 2 år ved komplett reseksjon (Brown et al., 2016). Betydningen av primær reseksjonsgrad er nok dermed størst tidlig mens tumorbiologi og respons på annen onkologisk behandling er viktigere for å oppnå lengre overlevelse. Hos yngre pasienter (<65 år) er det observasjonsdata som taler for at reseksjon av FLAIR-volum i tillegg til kontrastladende volum er assosiert med lengre overlevelse (Molinaro et al., 2020) og i en liten case-kontroll studie med 40 pasienter fant man at lobektomi (supratotal reseksjon) var assosiert med bedre overlevelse enn reseksjon av kun kontrastladende tumorvev (Roh et al., 2019). Hos eldre er prognosen ofte dårligere og effekten av kirurgi dermed også mindre. I en fransk randomisert studie med 101 pasienter som var 70 år eller eldre fant man ingen overlevelsgevinst av reseksjon sammenlignet med kun biopsi (9.4 mnd vs. 9 mnd) (Laigle-Donadey et al., 2022). De fleste pasientene i studien var riktignok nokså funksjonelt svekket ved inklusjon og individuelle vurderinger av indikasjon for kirurgi og omfanget av reseksjon må alltid gjøres.
Hos eldre pasienter med betydelig redusert funksjonsnivå (ECOG 3-4) og med kort forventet overlevelse vil det svært sjelden være nyttig for pasienten å gjennomgå tumorrettet behandling. Dersom bildediagnostikk ikke sannsynliggjør annen tumor med større behandlingspotensiale (for eksempel lymfom), vil det i disse tilfellene oftest ikke være aktuelt med biopsi da det kun utsetter pasienten for risiko og ubehag i forbindelse med inngrepet, uten at det har behandlingsmessig konsekvens.
Ulike kirurger benytter og foretrekker gjerne ulike hjelpemidler ved operasjon av diffuse høygradige gliomer. Foruten MR-kartlegging av selve svulsten og utbredelsen, vil det som ledd i preoperativ planlegging av og til være aktuelt med funksjonell MR, Diffusion Tensor Imaging (DTI, traktografi) og/eller transkranial magnetstimulering. Fluoresensveiledet kirurgi med Gliolan er mye brukt (Stummer et al., 2006). Nevronavigasjon basert på preoperative MR-bilder brukes typisk også rutinemessig. Intraoperativ avbilding (2D/3D ultralyd eller intraoperativ MR) og/eller peroperativ funksjonell kartlegging basert på direkte kortikal og/eller subkortikal elektrofysiologisk stimulering/mapping er også mulige hjelpemidler. Våken kirurgi for peroperativ monitorering av spesifikke funksjoner som for eksempel språk og/eller motorikk kan være aktuelt hos spesielt utvalgte pasienter.
Postoperativt vil pasienten ofte bruke glukokortikoider som trappes ned over 5–10 dager. Ved større resttumor og mye ødem vil man ikke alltid kunne seponere glukokortikoider og en individuell nedtrappingsplan hvor man tilstreber laveste effektive dose bør utarbeides.
Postoperativt bør det tas en tidlig MR (innen 48 timer) for å vurdere/objektivisere grad av tumorreseksjon og eventuelle komplikasjoner som sirkulasjonsforstyrrelser og hematomer. Videre vil denne MR være nyttig som utgangspunkt for senere bildekontroller og planlegging av strålebehandling. Dersom reseksjonsgraden er klart dårligere enn ønsket, bør mulighet for tidlig reoperasjon vurderes, dette kan med fordel diskuteres i MDT-møte.