6.9. Risikoorganer

Hjerte

En studie som har analysert stråledoser til hjertet og risiko for cardiovaskulær sykdom og hjerte¬død (Darby et al., 2013) viste at det ikke er noen nedre dosegrense for risiko, men en relativ risiko-økning på 7.4 % for hver Gy i gjennomsnittsdose til hjertet. Den absolutte risiko for potensiell hjerteskade er avhengig av pasientens cardiovaskulære risiko (komorbiditet) og hvor høy gjennomsnittsdose som gis til hjertet. Ut i fra beregningene som er utført i studien, er økt risiko for cardiovasculær sykdom i løpet av 30 år meget lav dersom gjennomsnittsdosen til hjertet ikke overstiger 2–3 Gy. DBCG-studiene har også inkludert en undersøkelse av cardio¬toksisitet, som ikke viser endring i cardiovasculær sykdomshyppighet ved mer moderne strålebehandling (Milo et al., 2021). Dette understøttes også av to store populasjonsbaserte studier (Darby et al., 2005; Giordano et al., 2005). Likevel understrekes det at enda lenger observasjonstid er nødvendig for sikker avklaring av stråleterapiens eventuelle påvirkning på kardiovaskulær sykdom. En ny EBCTCG overview analyse har gjennomgått risiko for spesielt lungecancer og hjertesykdom etter stråle-behandling (Taylor et al., 2017). Studien viser at risikoen øker med økende doser til henholdsvis lunge og hjerte og spesielt at røykere har økt risiko for å utvikle lungecancer og til en viss grad for å dø av hjertesykdom. I motsetning har ikke-røykere som har fått stråledose til lunge/hjerte i tråd med moderne stråleplanlegging svært lav risiko (De Rose et al., 2025). En nylig publisert review om stråledose mot risikoorganer hos brystkreftpasienter har sammenfattet forslag til grenser for stråledoser mot risikoorganer (De Rose et al., 2025).

Inntegning av hjertet som risikoorgan kan gjøres ved å inkludere kun myocard (C. Taylor et al., 2017; C. W. Taylor et al., 2011) eller ved å inkludere pericard (C. Taylor et al., 2018), hvor erfaringen er at begge inntegningsmåter gir tilsvarende estimering av gjennomsnittlige stråledoser til hjertet (Carolyn Taylor, University of Oxford, personlig kommunikasjon). Det foreligger nå flere atlas for inntegning av hjerte basert på inklusjon av pericard der det nyeste (Duane et al., 2017) kan være et godt hjelpemiddel for denne risikoorganinntegningen.

Anbefaling:

• Stråledosen mot hjertet bør beskrives og rapporteres som gjennomsnittlig hjertedose (mean dose) i Gy (erstatter V25 %). Man bør tilstrebe en fysisk gjennomsnittsdose til hjertet under 2 Gy ved bruk av teknikker der deler av hjertet mottar full måldose ( f.eks ved tangensialfelt). Ved moderne teknikker som VMAT der maksdosen til hjertet er betydelig lavere enn måldosen kan man gå noe høyere i fysisk gjennomsnittsdose, men gjennomsnittlig EQD2 til hjertet bør fortsatt være under 2 Gy. 
• Dersom VMAT teknikk benyttes bør det vurderes dosefordeling mot kardielle substrukturer. Inntegning av LAD anbefales med dose så lav som mulig, Dmax < 17Gy. En ESTRO subgruppe arbeider med å definere hvilke substrukturer som er av betydning for utvikling av hjerteskader. Alle pasienter som skal ha strålebehandling for venstresidig ca mammae bør i utgangspunktet tilbys slik behandling pustestyrt (i dyp innpust). Hvis ikke man oppnår ønsket lav stråledose mot hjertet, bør målvolumet vurderes (justering av CTV til et tilpasset doseringsvolum, hvis dette oppfattes akseptabelt klinisk) og/eller risk/benefit ratio spesielt vurderes.  

Lunge

Strålebehandling mot lunge kan medføre risiko for strålepneumonitt. Risikoen for dette er lav dersom volumet av bestrålt lunge er i tråd med anbefalingene nevnt under.

Anbefaling:

• Ved strålebehandling 2.67 Gy x 15 mot bryst/brystvegg og regionale lymfeknutestasjoner bør maksimum 35 % av lungen få en dose på 17 Gy eller mer (V17Gy ≤ 35 %). Dette tilsvarer V20≤35 % ved fraksjonering 2Gy x 25 (Lind et al., 2001). Ved strålebehandling 2.67 Gy x 15 kun mot bryst bør det tilstrebes at maksimum 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 17 Gy eller mer ( V17Gy ≤ 15 %). Ved ultrahypofraksjonert strålebehandling 5,2 Gy x 5 mot bryst/brystvegg bør maksimum 15% av lungen få en dose på 7,8 Gy eller mer ( V_7,8Gy ≤ 15%)
• Det anbefales røykeslutt på grunn av økt risiko for lungecancer etter adjuvant stråle-behandling hos røykere.

Medulla

Maksimaldosen bør ikke overstige en middeldose på 50 Gy (vurdert i 2 Gy fraksjoner) i et volum på 1 cm³.

Kontralateral mamma

Det ansees ikke nødvendig at dette risikoorgan tegnes inn da man ut fra doseplanene kan ettergranske hvilke områder av organet som har fått hvilke doser. Det vil være opp til det enkelte stråleterapisenter om man vil gjøre det.

Ved tangentiell bestråling vil middeldosen til kontralateralt bryst ligge mellom 0,5 og 2,0 Gy. Stråleterapi som en del av brystkonserverende behandling ser ikke ut til å være en signifikant risikofaktor for utvikling av cancer eller sarkom i kontralateralt bryst. Likevel er det vist at kvinner under 40 år behandlet med stråledose >1 Gy til kontralateralt bryst har 2,5 ganger høyere risiko for å utvikle ny kontralateral brystkreft sammenliknet med ikke- bestrålte brystkreftpasienter (Stovall et al., 2008). Risikoen for å utvikle ny kontralateral brystkreft er omvendt relatert til alder og er doseavhengig. Det har blitt anbefalt å begrense gjennomsnittsdosen til hver kvadrant av det kontralaterale brystet til < 1 Gy, spesielt hos kvinner < 40 år. I utgangspunktet bør motsatt bryst ikke inkluderes i strålefeltet, dersom ikke dette er nødvendig for å sikre tilfredsstillende dosedekning i målvolumet og dosen bør holdes så lavt som mulig. Man har foreløpig ikke tilstrekkelig kunnskap om langtidsvirkningene av å bestråle motsatt bryst ved moderne teknikker, da studier med tilstrekkelig lang oppfølging bygger på erfaringer gjort med konvensjonell innstilling av felt på simulator.

Plexus brachialis

Risiko for stråleindusert skade på plexus brachialis (radiation induced brachial plexopathy, RIBP) er avhengig av totaldose, fraksjonsdose, bestrålt volum, bruk av nevrotoksisk kjemo­terapi, kirurgi og pasientrelaterte faktorer. Gamle og for lengst utdaterte strålebehandlings­teknikker med høy fraksjonsdose/totaldose og høy risiko for overlapp mellom fraksjoner hadde svært høy risiko for RIBP (Johansson, Svensson, & Denekamp, 2002; Westling, Svensson, & Hele, 1972). Med dagens teknikker er RIBP en sjelden komplikasjon. Insidensen er under 1–2 % ved totaldose < 55 Gy til plexusnært område gitt med 2 Gy fraksjoner (Delanian, Lefaix, & Pradat, 2012).

Det anbefales å etterstrebe en max punktdose i plexus brachialis på mindre eller lik 52 Gy vurdert i 2 Gy fraksjoner, men at punktdoser opp til 54 Gy i spesielle tilfeller vil kunne aksepteres. Dette er i tråd med retnings­linjer i andre europeiske land, f. eks. Danmark.

Ved moderat hypofraksjonert behandling, slik det praktiseres i dag, bør det etterstrebes noe lavere max punktdose fordi man har mindre erfaring med slik fraksjonering og begrenset tilgang på kliniske data.

Det er viktig å være klar over at utstrakt bruk av kjemoterapi i moderne behandling av brystkreft vil kunne gi økt risiko for skade på nervevev. Dette kan ha betydning for hvilken maxdose som aksepteres for den enkelte pasient.

Som hjelp i planleggingen og vurderingen presenteres noen beregningseksempler:

• Det legges til grunn en alfa/beta verdi for nervevev på 2 Gy.
• Ved maksimal punktdose 111 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 44.5 Gy (nominelt), svarende til EQD2 = 55.1 Gy.
• Ved maksimal punktdose 108 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 43,3 Gy (nominelt), svarende til EQD2 =52.8 Gy.
• Ved maksimal punktdose 105 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 42.05 Gy (nominelt), svarende til EQD2 = 50.5 Gy.

I noen tilfeller må det gjøres individuelle vurderinger på bakgrunn av behov for høyere dose til lymfeknutestasjonene på grunn av gjenværende tumor i området.