8.1. Cystektomi

Indikasjon og tidspunkt

Radikal cystektomi er standardbehandling for muskelinfiltrerende blærekreft og enkelte høyrisikogrupper av ikke-muskelinfiltrerende sykdom (kap. 7.6). Misforhold mellom klinisk og patologisk staging ved cystektomi forekommer hos opptil 30 % (Herr et al., 1990; Sternberg et al., 2003a). Cystektomi bør også vurderes ved cN1–3 sykdom (regional lymefeknutespredning under aortabifurkaturen).

Pasienter som ikke responderer på eller som får residiv etter kurativ stråleterapi/blærekonserverende behandling skal vurderes for salvage cystektomi.

Cystektomi kan utføres trygt også hos eldre pasienter (>75–80 år) (Figueroa et al., 1998). Komplikasjonsfrekvens er mer avhengig av komorbiditet og allmenntilstand enn alder i seg selv.

Tidspunktet for cystektomi har prognostisk betydning. En forsinkelse av radikaloperasjon utover 90 dager etter primærdiagnosen gir en høyere andel av pasienter med ekstravesikal svulstvekst (81 vs. 52 %) (Chang et al., 2003) og spredning, som fører til redusert total overlevelse (Sanchez-Ortiz et al., 2003).

Perioperativ systembehandling omtales i kap. 8.4. Preoperativ strålebehandling kan gi en «down-staging» av blæresvulsten evidensgrad A), men har ikke vist noen overlevelsesgevinst (Huncharek et al., 1998; Widmark et al., 2003) .

Prosedyren

Ved radikal cystektomi fjernes blæren, samt prostata og vesiculae seminales hos menn, og genitalia interna hos kvinner (Stenzl et al., 2005). Vesicula kan etterlates ved nervesparende cystektomi etter individuell vurdering av tumorlokalisasjon. Ved tumor knyttet til urachus og ved adenocarcinom i blæren skal urachus reseseres. Det gjøres frysesnitt av reseksjonskanten av ureters for å se om det foreligger CIS (Stenzl et al., 2002). I så fall reseseres ureteres så langt proksimalt man kan av hensyn til urinavledningen.

Indikasjonen for urethrektomi er kontroversiell og er blitt noe innskrenket, knyttet til økt morbiditet og mulighet for ortotop neoblære (ONB) (Nelles et al., 2008; Spiess et al., 2006). Urethrektomi anbefales dersom tumor er lokalisert til blærehals hos kvinner og til pars prostatica urethrae hos menn, og skal gjøres ved infiltrasjon i det subepiteliale prostatiske stroma. Ved primær CIS (utbredt sykdom) anbefales også urethrektomi. Dersom urethrektomi må utføres i en senere seanse pga. residiv i urethra bør kombinert abdominal og perineal tilgang vurderes for å sikre radikalitet.

Handlingsprogrammet åpner for å gjennomføre operasjonen med fjerning av blæren og lymfeknutene som et preparat; En Bloc Radikal Cystektomi (Kjøbli et al., 2025; Kjøbli et al., 2023). Glandeltoalettet skal være like omfattende som beskrevet i avsnittet: Lymfeknutedisseksjon.

Nerve- og organsparende cystektomi

Nervesparende kirurgi kan utføres for å bedre postoperativ seksualfunksjon og redusere lekkasje ved ortotopt blæresubstitutt. Ulike teknikker med bevaring av 1. prostata, 2. prostatakapsel, 3. vesicula seminalis og 4. nervi errigentes, er forsøkt hos menn for å bedre postoperativ seksualfunksjon. Samtlige teknikker har vist seg fordelaktige, men det foreligger ikke resultater som tilsier om den ene teknikken er overlegen de andre.

Det er sparsom dokumentasjon på at nerve- eller genitalia-sparende kirurgi hos kvinner bedrer seksualfunksjon. Nervesparende tilnærming bør vurderes med sannsynlig gevinst hos godt selekterte pasienter (Veskimae et al., 2017). Problemet er sannsynligvis manglende dokumentasjon og ikke evt. gevinst. Bevaring av uterus for støtte og fiksering av neo-blære med bevarte ligamentum rotundum er dog beskrevet å kunne forebygge inkontinens og urinretensjon ved ONB. Ekspertsentra på ONB vektlegger også betydningen av nervesparende teknikk for optimalt funksjonelt resultat ift. postoperativ kontinens postoperativ kontinens (Furrer et al., 2018).

Lymfeknutedisseksjon

Forekomst av regional lymfeknutemetastasering varierer fra mindre enn 10 % ved T1 til vel 30 % ved T3–4, og gir en dårligere prognose. Lymfeknutedisseksjon (LND) har tradisjonelt vært ansett som diagnostisk, men nyere data taler for terapeutisk gevinst (Fleischmann et al., 2005; Ghoneim et al., 2004; Heck et al., 2020; Herr et al., 2002; Leissner et al., 2000; Poulsen et al., 1998; Studer et al., 2006). Det er vist retrospektivt og prospektivt at det ikke foreligger lymfeknutespredning («skip lesions») utenfor bekkenet hvis bekkenlymfeknutene er frie for tumor (Roth et al., 2010) (evidensgrad C).

Det anatomiske templatet for LND har lenge vært omstridt; templatet bør etter siste anbefalinger (Bruins et al., 2014) omfatte; fossa obturatorius, området langs iliaca arteriene lateralt begrenset av nervus genitofemoralis, medialt begrenset av ureter og kranialt av ureters krysning av iliaca communis, samt presakralt vev. Ingen av de hittil gjennomførte RCTene; den tyske LEA-studien (Gschwend et al., 2019) og den US/Canadiske SWOG S1011-studien) har klart å vise en overlevelsesgevinst for extended glandeltoalett. (Lerner et al., 2024). En sammenlignende studie mellom 2 store cystektomi-sentra, som anvender disseksjon til hhv. ureterkryssingen og til kranialt for aortabifurkaturen viser samme total residivfrekvens (38 %) for de to disseksjonsfeltene (Zehnder et al., 2011).

Komplikasjoner, morbiditet og mortalitet

En omfattende beskrivelse av tidlig morbiditet etter cystektomi er en serie med 1142 pasienter fra New York som viste at 67 % opplevde komplikasjoner (alle grader) i løpet av sykehusoppholdet og 58 % etter utskriving. 13 % opplevde alvorlige komplikasjoner (Clavien grad 3–5), hvor av 29 % var gastrointestinale og 25 % infeksiøse (Shabsigh et al., 2009). Det er ikke vist forskjell i komplikasjonsrate for cystektomi for ikke-muskelinvasiv og muskelinvasiv cancer (Cookson et al., 2003). Langtidsmorbiditet er mest knyttet til urinavledningene. Den perioperative mortaliteten er på 1–3 % etter 30 dager og 2,3–5,7 % etter 90 dager (Hautmann et al., 2012; Hautmann et al., 2010; Porter et al., 2011; Shabsigh et al., 2009).

Robotassistert versus åpen radikal cystektomi

Robotassistert cystektomi (RARC) gjøres hos menn og kvinner. En systematisk Cochrane-gjennomgang i 2019 (Rai et al., 2019) av 5 RCTer som sammenlignet RARC med ekstrakorporal rekonstruksjon med ORC, viste ingen forskjell i komplikasjoner, tid til residiv, livskvalitet eller kirurgiske marginer. RARC var assosiert med en noe lavere blodtransfusjonsrate og liggetid. En oppdatert metaanalyse fra 2023 (Khetrapal et al., 2023) som inkluderte 8 RCTer, hvorav tre med intrakorporal rekonstruksjon viste: 2 dager kortere liggetid i fordel for RARC, høyere andel av tromboemboliske hendelser (OR 1.8) og blodtransfusjonsrate (0,5 enheter) for ORC, forlenget operasjonstid for RARC med gjennomsnittsforskjell på 76 min og ingen forskjell når det gjaldt: 90 dagers komplikasjonsrate, positive marginer, livskvalitet eller total- og residivfri overlevelse. Metaanalyse skilte ikke mellom intra- og ekstrakorporal urinavledning.

Langtids onkologiske resultater foreligger fra en single-senter studie med 595 pasienter med en median oppfølgingstid på over 5 år (Faraj et al., 2019). Studien viste sammenlignbare resultater for residiv (også atypiske residiv som portmetastaser og karsinomatose) og overlevelse.

Håndtering av preparater til patologi

Cystektomipreparater, preanalytisk håndtering

Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer.

Merking av reseksjonsrand i ureter anbefales. Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.

Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.

Ureterektomipreparater, preanalytisk håndtering

Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, bør ureter klippes opp til tumor fra begge sider. Preparatet bør merkes og orienteres mtp. angivelse av avstand til distale/proksimale reseksjonsrand. Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.

Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.