6. Psykososiale forhold i rusbehandling: Familie, bolig, økonomi, utdanning, arbeid og nettverk
Familie og nettverk bør involveres i behandlingen i samråd med pasient/bruker.
Familie og nettverksinvolvering kan redusere pasientens/brukerens bruk av rusmidler, fremme endringsprosesser og bidra til å bedre familierelasjoner.
Involvering kan skje på ulike måter og nivåer, fra familieterapeutiske tilnærminger til samtaler med informasjon om behandlingstilbudet. Involvering av pårørende og øvrig nettverk i behandlingen kan kun skje i samarbeid med pasienten/brukeren. Oppsøkende kontakt på pasientens/brukerens egne arenaer og bruk av telefon og IT kan med fordel benyttes.
Samarbeid med pårørende, nettverk, arbeidsplasser, selvhjelpsgrupper, frivillige- og brukerorganisasjoner er viktig ut fra kunnskap om den betydning dette har for behandlingsutfallet.
Det kan være viktig for pasienten/brukeren at familiemiljøet eller nettverket får støtte til endringer i tråd med både egne og pasientens/brukerens utvikling og behov. For noen pasienter/brukere vil nettverksinvolvering innebære å etablere eller reetablere et nettverk.
Pårørende er ofte familiemedlemmer, men kan også være andre i personens nære nettverk jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 pkt. b (lovdata.no). Pasienten/brukeren oppgir selv hvem som skal være nærmeste pårørende og pårørende forøvrig. Nærmeste pårørende har rett til informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og om behandlingen dersom pasienten/brukeren samtykker til dette, eller dersom pasienten/brukeren ikke har samtykkekompetanse jf. pasient og brukerrettighetsloven §3-1.
Konkret informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og den helsehjelp som gis, vil som hovedregel være underlagt taushetsplikt og pasienten/brukeren må samtykke til at slik informasjon gis til de pårørende. Dersom pasienten/brukeren ikke samtykker til dette, har helsetjenesten likevel en alminnelig veiledningsplikt, som innebærer at pårørende som tar kontakt skal gis generell informasjon, for eksempel om institusjonens tjenestetilbud.
Å erfare at et nært familiemedlem eller pårørende har problematisk bruk av rusmidler, kan oppleves svært belastende. Som del av det å være pårørende til en med rus- og avhengighetsproblemer kan også pårørende ha egne behov for behandling eller støtte. Som generell regel skal pårørende henvises til behandling for sine spesifikke lidelser eller behov.
Det skal kartlegges om pasienter/brukere har mindreårige barn, hvordan deres omsorgssituasjon er og hvilke behov de har for informasjon og oppfølging. Barn som pårørende har egne rettigheter og helsepersonell skal bidra til å dekke deres behov for informasjon og nødvendig oppfølging. Barna skal sikres at de blir fanget opp tidlig og at nødvendige prosesser blir igangsatt. Plikten til å ivareta barns som pårørende er nedfelt i helsepersonelloven §10a og spesialisthelsetjenesteloven §3-7
For mer informasjon, se Pårørendeveilederen.
Bestemmelsene gjelder både for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og private helsetjenester.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat til høyt
Evidensprofiler: Involvering av familie og nettverk (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 557 referanser ble identifisert. Tre studier ble vurdert til å være relevante, i tillegg til to studier fra annen referanseliste/annen pico. Disse fem studiene, som alle var oversiktsartikler, ble gradert. Ytterligere to primærstudier ble inkludert som komplementerende litteratur. Endelig ble også anbefalinger fra den svenske søster-retningslinjen lagt til grunn.
Vi har skilt mellom ungdom og voksne i vurderingen av dette forskningsspørsmålet.
Resultater – ungdom
Når det gjelder ungdom viste de to metaanalysene (Tripodi 2010 og Bender 2011) at når man sammenlignet mange ulike typer familieterapi versus terapi uten familieinvolvering, så ga familieterapitiltakene en større nedgang i bruk av henholdsvis alkohol og marihuana. Forskjellen er signifikant men regnes som liten (SMD 0.46 for alkohol og 0.40 for marihuana). Dokumentasjonen er vurdert til å ha høy kvalitet. Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet.
Tilleggslitteratur
En forskningsoppsummering fra 2012 (Spas) finner at blant mange gode behandlingsintervensjoner for ungdom med rusmiddelproblemer og problematferd, så viser familiebaserte intervensjoner (særlig MST – multisystemtic therapy) de beste resultatene.
En systematisk forskningsgjennomgang fra 2005 (Austin) sammenlignet de ulike familiebaserte intervensjonene for ungdom med rusmiddelproblemer: BSFT (brief strategic family therapy), FBT (family behaviour therapy), FFT (functional family therapy), MDFT (multidimentional family therapy) og MST (multisystemic treatment). Dokumentasjonen viste at FBT, FFT og MST er lovende, men bare BSTF og MDFT tilfredsstilte kriteriene for effektiv behandling. Kun MDFT viste signifikant nedgang i rusmiddelbruk både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter seks og 12 måneder. Effektnivået var høyt, henholdsvis SMD 1.46, 1,28 og 1,86). De andre manglet oppfølgingsstudier.
Resultater – voksne
Tre metaanalyser vurderte voksne, to av dem alkohol og den tredje både alkohol og narkotika (henholdsvis Edwards 1995, Meads 2007 og Meis 2013). De viste litt ulike resultater for ulike utfallsmål.
For utfallsmålet å få pasienten til å starte opp i behandling for rusmiddelproblemene viste to alkoholstudier en betydelig høyere effekt av familiebaserte tiltak sammenlignet med ikke-familiebaserte tiltak (OR 5,65 og SMD 1,83). Dokumentasjonen med dette utfallsmålet er vurdert til å ha lav kvalitet (se dokumentasjonsarket). Vi har begrenset tillitt til effektestimatet: Effektestimatet kan være vesentlig ulikt den sanne effekten. Videre forskning vil sannsynlig endre estimatet.
For utfallsmålet nedgang i bruk av alkohol eller andre rusmidler viste familiebaserte tiltak en signifikant bedre effekt enn de ikke-familiebaserte på et middels nivå. Denne dokumentasjonen er vurdert til å ha moderat til lav kvalitet.
Det siste utfallsmålet er endring i relasjon mellom pasient og pårørende. Også her viste de familiebaserte tiltakene en bedre effekt (positiv effekt på relasjonen) på et middels nivå (SMD 0.58). Denne dokumentasjonen er vurdert til å ha moderat kvalitet. Vi har middels tillitt til effektestimatet. Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten. Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet. Videre forskning kan også endre estimatet.
Tilleggslitteratur
En gjennomgang fra 2012 (Rowe) av forskning på familiebaserte tiltak 2003-2010 løfter frem blant annet BCT (Behavioral Couples Therapy) og EMP (Engaging Mom Programs) (EMP) som nyttige familiebaserte tiltak for voksne. Dette er tiltak som både støtter familien i målet om å redusere pasientens rusmiddelproblemer og som bidrar til å endre problematiske samspillsmønstre i familien (Rowe 2012).
Fra svensk retningslinje
Den svenske retningslinjen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2015), inneholder flere anbefalinger om familie- og nettverksinvolvering. Anbefalingene rangeres fra 1 til 10, der 1 er den sterkeste anbefalingen. Følgende anbefalinger er relevante for pico-spørsmålet «Gir tiltak med familie- og nettverksinvolvering bedre nytte enn tiltak uten familie- og nettverksinvolvering, for personer med rusmiddelproblemer?»:
Rekommendationer
- Tillstånd: Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika
- Åtgärd [tiltak]: Parterapi som tillägg till annan behandling (Rangering 3)
- Tillstånd: Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år
- Åtgärder [tiltak]:
o Brief strategic family treatment (BSFT) (rangering 4)
o Functional family therapy (FFT) (Rangering 3)
o Multidimensional family therapy (MDFT) (Rangering 3)
o Multisystemisk terapi (MST) (Rangering 4)
82. Austin, A.M., Macgowan, M.J. & Wagner, E.F. Effective family-based interventions for adolescents with substance use problems: A systematic review. Research on Social Work Practice. 2005. 15. 2. 67-83.
83. Bender, K., Tripodi, S.J., Sarteschi, C. & Vaughn, M. A meta-analysis of interventions to reduce adolescent cannabis use. Research on Social Work Practice. 2011. 21. 2. 153-164.
84. Edwards, M. & Steinglass, P.. Family therapy outcomes for alcoholism. Journal of Marital and Family Therapy. 1995. 21. 4.
85. Meads, C., Ting, S., Dretzke, J. & Bayliss, S. A systematic review of the clinical and cost-effectiveness of psychological therapy involving family and friends in alcohol misuse or dependence. Department of Public Health and Epidemiology, West Midlands Health Technology Assessment Group.. 2007. 65.
86. Meis, L.A., Griffin, J.M., Greer, N., Jensen, A.C., MacDonald, R., … Wilt, T.J. Couple and family involvment in adult mental health treatment: A systematic review. Clinical Psychological review. 2013. 33. 275-286.
87. Rowe CL. Family therapy for drug abuse: Review and update 2003-2010.. Journal of Marital and Family Therapy,. 2012. 38. 1. 59-81.
88. Spas, J., Ramsey, S., Paiva, A.L. & Stein, L.A.R. All might have won, but not all have the prize: Optimal treatment for substance abuse among adolescents with conduct problems. Substance Abuse: Research and Treatment. 2012. 6. 141-155.
89. Tripodi, S.J., Bender, K., Litshge, C., Vaughn, M.G.. Interventions for reducing adolescent alcohol abuse. The Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2010. 164. 1. 85-91.
90. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning (2015). Rapport fra Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjermissbrukochberoende.
Alle som henvises til og mottar hjelp for sitt rusmiddelproblem bør ha hensiktsmessig bolig, eller være i en prosess for anskaffelse av bolig.
For å lykkes i behandling er det flere forutsetninger som må være tilstede. Bolig og godt nettverk er av de mest sentrale. Et tilfredsstillende sted å bo er for de fleste en forutsetning for helse, utdanning, arbeid og samfunnsdeltagelse.
Manglende egnet bolig kan forsinke eller forhindre konstruktiv behandlings- og rehabiliteringsprosess. Kommunene skal medvirke til å skaffe egnet bolig til de som ikke makter dette på egen hånd jf.helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7 (lovdata.no). Spesialisthelsetjenesten bør bistå ved behov og systematisk fokusere på boligsituasjonen i behandlingen. Boligsituasjonen må ha en vesentlig plass i all behandling og rehabilitering av personer med skadelig bruk og avhengighet av rusmidler.
En del pasienter har av ulike grunner store problemer med å skaffe bolig, etablere et stabilt og varig boforhold, og mange har lite kunnskap og erfaring med å gjøre den til et hjem. Pasienter som er i en behandlings- og rehabiliteringsprosess bør ha botilbud i ordinære bomiljø.
Ikke alle vil være i en posisjon hvor egen bolig er det beste alternativ. Det kan for eksempel gjelde ungdom hvor et samarbeid med barneverntjenesten for etablering av støttetiltak i bosituasjonen bør vurderes.
Se også:
- Retningslinje for ROP-lidelser: Kommunens ansvar for oppfølging i bolig kap.8.3.6
- Veileder Sammen om mestring kap.3.5
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
70. Gautun H, Rønningsæter AB (2012) Bolig og helse. Samhandlingsreformens betydning for boligpolitikken. FAFO-rapport 2012: 03..
71. Snertingdal MI (2014) Housing first i Norge – en kartlegging. FAFO-rapport 2014: 52.
72. Snertingdal MI, Bakkeli V (2013) Tre sårbare overganger til bolig. En kunnskapsoppsummering. FAFO-rapport 2013: 53.
73. Taksdal A, Breivik J-K, Ludvigsen K, Ravneberg B (2006) På randen av å bo. Erfart kunnskap om livet og flyttingene mellom psykiatri, rusomsorg, gater, hospitser og egne boliger. Rokkansenteret, rapport nr 1-2006.
74. Vassenden A, Bergsgard NA, Lie T (2012) "Ryktet forteller hvor du bor". Botetthet og integrering blant rusavhengige kommunale leietakere. IRIS-rapport 2012/316.
Personer som har behov for det, bør få bistand til å få oversikt over og håndtere egen økonomi, herunder få bistand til å sikres riktig ytelse.
Mange pasienter trenger bistand til å få oversikt over egen økonomisk situasjon, hvordan håndtere økonomiske forpliktelser og hvordan disponere egen økonomi. Noen vil trenge gjeldsordning og/eller gjeldssanering. Vedvarende økonomisk uføre vil virke svært forstyrrende på den enkeltes behandlings- og rehabiliteringsprosess. Derfor er det viktig at både kommunen og spesialisthelsetjenesten bistår pasienten med å utarbeide en plan og etablere kontakt med rette instanser. Primært bør dette arbeidet være påbegynt i kommunen før henvisning til spesialisthelsetjenesten, og dersom dette ikke er igangsatt, bør spesialisthelsetjenesten følge opp og bidra til at området blir ivaretatt. For noen er det aktuelt med økonomisk verge (vergemålsloven), frivillig eller tvungen forvaltning (økonomisk rådgivning og forvaltning av inntekt).
I tillegg til å ordne opp i økonomiske problemer bør pasienten få bistand til å sikres riktig ytelse. For noen kan det også være hensiktsmessig å undersøke juridiske rettigheter (erstatningskrav med mer).
Se også:
- Retningslinje for ROP-lidelser: 6.9.4 Økonomi og 8.3.4 Kommunens ansvar for økonomisk hjelp og oppfølging.
- Sammen om mestring kap.3.4.4.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
75. Lauritzen G, Ravndal E, Larsson J (2012) Gjennom 10 år. En oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling. SIRUS-rapport nr. 6/2012. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/276082/3/sirusrap.6.12.pdf.
76. EuropASI. Kartlegging som inkluderer økonomi/utdanning/arbeid/sysselsetting. http://rop.no/kartleggingsverktoey/europasi-og-euroadad.
77. Haugum M, Iversen HH, Bjertnæs ØA (2013) Pasienterfaringer med døgnopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling – resultater etter en nasjonal undersøkelse i 2013. PasOpp-rapport – Brukererfaringsundersøkelse, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-dognopphold-innen-tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-resultater-etter-en-nasjonal-undersokelse-i-2013.
Arbeid med utdanning/arbeid/meningsfylt aktivitet bør være en del av innholdet i behandlings- og oppfølgingstilbudet.
Personer som debuterer tidlig med rusmidler har oftere lavere utdanning enn andre på samme alder. Aktivt rusmiddelbruk er vanskelig å kombinere med skolegang og det kan for mange være utfordrende å komme tilbake til eller starte en utdanning.
For noen vil det være aktuelt å få støtte og hjelp, ofte via NAV, til en tilpasset utdanning. Fortsettelse eller oppstart av en utdannelse kan være aktuelt samtidig som en mottar behandling for skadelig bruk eller rusmiddelavhengighet.
Det kan i noen tilfeller være ønskelig at behandlere inngår i samarbeid med aktuell skole/studieplass. Ved samtidig behandling og utdanning kan det være hensiktsmessig at fokus på utdanningen integreres i behandlingen.
Det å være uten arbeid eller annen sysselsetning kan være en ekstra livsbelastning. En sentral del av innholdet i behandlingen bør være hvordan skaffe, mestre og beholde en jobb.
Pasienten bør få bistand til anbefalingens områder gjennom at dette fokuseres på i behandlingen og er nedfelt i behandlingsplan eller individuell plan. Pasienten bør få bistand til søknadsskriving, etablering av aktiviteter som sysselsetting/arbeid og hjelp til å vedlikeholde eller etablere sosialt nettverk.
Se også:
- Retningslinje for ROP-lidelser: 6.9.3 Utdanning/arbeidserfaring og 8.3.4 Kommunens ansvar for økonomisk hjelp og oppfølging
- Veileder Sammen om mestring kap.3.4.3.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
22. Helsedirektoratet (2012) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/Forside.
75. Lauritzen G, Ravndal E, Larsson J (2012) Gjennom 10 år. En oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling. SIRUS-rapport nr. 6/2012. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/276082/3/sirusrap.6.12.pdf.
76. EuropASI. Kartlegging som inkluderer økonomi/utdanning/arbeid/sysselsetting. http://rop.no/kartleggingsverktoey/europasi-og-euroadad.
77. Haugum M, Iversen HH, Bjertnæs ØA (2013) Pasienterfaringer med døgnopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling – resultater etter en nasjonal undersøkelse i 2013. PasOpp-rapport – Brukererfaringsundersøkelse, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-dognopphold-innen-tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-resultater-etter-en-nasjonal-undersokelse-i-2013.
78. Helse- og omsorgsdepartementet. Likeverdige helse- og omsorgstjenester - god helse for alle : Nasjonal strategi om innvandreres helse 2013-2017. 2013. https://www.regjeringen.no/contentassets/2de7e9efa8d341cfb8787a71eb15e2db/likeverdige_tjenester.pdf.
Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2012. 2 utgave.
Det foreslås at personen får bistand til å styrke sitt nettverk gjennom deltakelse i ønskede fritidsaktiviteter.
Langvarig rusmiddelproblematikk kan medføre sosial isolasjon. Rusmiddelbruken kan ha medført brudd/konflikter med familie og nettverk. Ensomhet kan være en opprettholdende faktor og er en stor risiko for tilbakefall. For mange har rusmiddelbruken gitt identitet og tilhørighet, og bidratt til et sosialt fellesskap og håndtering av ensomhet.
Deltakelse i fritidsaktiviteter kan være til hjelp for å bryte ut av sosial isolasjon, redusere ensomhetsfølelsen og etablere nytt nettverk.
Det er viktig at pasienten/brukeren får bistand både fra kommune og spesialisthelsetjeneste til å etablere varige og stabile nettverk. I en overgangsfase kan pasienten/brukeren ha hjelp av å benytte likemannsordning, brukerorganisasjoner og ulike støttetiltak fra kommunen
Arbeid med etablering av nettverk og fritid bør konkretiseres i individuell plan/behandlingsplan.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
80. Säfvenbom, R (red) (2005) Fritid og aktiviteter i moderne oppvekst. Grunnbok i aktivitetsfag. Oslo: Universitetsforlaget.
81. Midtsundstad, Anders (2013) Fritid med Bistand. En metode for å støtte sosial inkludering. Fagbokforlaget.
Sist faglig oppdatert: 24. januar 2017