KAPITTEL 14. 1
Metodisk tilnærming

Kunnskapsbasert tilnærming

En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Disse skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter».

Anbefalingene i denne retningslinjen står på disse tre tilnærmingene:

  • Innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap
  • Klinisk kunnskap og erfaring
  • Brukerkunnskap og erfaring

På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Det har vært benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet (DECIDE) i denne prosessen. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av disse anbefalingene er forankret i lovverk.

Retningslinjen er videre vurdert ved hjelp av AGREE som er et rammeverk for å vurdere kvaliteten på en faglig retningslinje. Evalueringen omfatter vurdering av metodene som er brukt, innholdet i de endelige anbefalingene og faktorer knyttet til implementering.

Utarbeidelse av forskningsgrunnlag

PICO-spørsmål

Høsten 2011 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på, såkalte PICO-spørsmål. PICO står for:

  • Population (pasientgruppe)
  • Intervention (tiltak)
  • Comparison (sammenligning)
  • Outcome (utfall)

Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:

  • hindre uønsket variasjon i tjenesten
  • sikre god kvalitet
  • sikre riktige prioriteringer
  • løse samhandlingsutfordringer
  • sikre helhetlige pasientforløp

I en bred prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med ca. 20 PICO-spørsmål. Spørsmålene var særlig viktig å undersøke nærmere begrunnet i uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. De øvrige anbefalingene er valgt utfra tjenestens behov, praksis i tjenesten og et behov for å synliggjøre konkrete forløp. Da arbeidet med å utarbeide kunnskapsgrunnlag er tidkrevende ble dette også et ressursspørsmål.

Biblioteksøk

Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene. For to av PICO-spørsmålene hadde Kunnskapssenteret publisert rapporter tidligere, disse ble oppdatert av Kunnskapssenteret. De resterende PICO-spørsmålene hentet kunnskapsgrunnlag fra andre retningslinjer, veiledere og kunnskapsoppsummeringer. Biblioteksøkene fremskaffet lister med mulig relevant litteratur fra databasene Medline, Embase, PsycINFO, Cinahl, Cochrane Library og SveMed+.

Lesing av sammendrag og artikler

På grunnlag av listene fra biblioteksøkene ble relevante abstrakter plukket ut. Alle sammendrag ble lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble deretter relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer.

Vurdering av forskningsgrunnlag

Artiklene og vurderingen av dem er presentert i egne dokumentasjonsark. Artikler som ble vurdert som relevante (hovedsakelig oversiktsartikler med metaanalyser eller enkeltstående randomiserte kontrollerte studier) ble enten vurdert med GRADE-metodikk eller oppsummert i tekst. I GRADE-metodikken er standarden kontrollerte studier og helst systematiske oversikter.

Å gradere dokumentasjonsgrunnlaget for et PICO-spørsmål innebærer en systematisk vurdering av resultater og metodisk kvalitet på dokumentasjonen i tabellform. For å kunne gradere bør det foreligge utfallsmål i tall og helst effektstørrelser. Å bruke GRADE-metodikk i kunnskapsoppsummeringen blir derved en evaluering av den grad av tillit man kan ha til resultatene i de inkluderte studier (svært lav, lav, moderat eller høy dokumentasjonsstyrke).

Samlet sett var det relativt få PICO-spørsmål med dokumentasjon som viste seg mulig eller hensiktsmessig å gradere. For en del av PICO-spørsmålene ble forskningsgrunnlaget derfor oppsummert i tekst, og for enkelte fantes lite eller ingen tilgjengelig forskning som besvarte PICO-spørsmålet direkte.

Utfordringer og erfaringer i prosessen

Tilgrensende forskning (for eksempel fra området psykisk helse), kvalitative studier og observasjonsstudier, samt norsk forskning som ikke er indeksert i de ulike databasene er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet.

Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Den største utfordringen har imidlertid vært manglende relevant forskning som tilfredsstiller høye kvalitetskrav til dokumentasjonen. Den metodiske tilnærmingen favoriserer randomiserte kontrollerte studier (RCT), og annen type forskning gis mindre tyngde i kunnskapsgjennomgangen.

Utarbeidelse av anbefalinger

Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet DECIDE-skjemaer der det ble ansett som relevant. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling.

På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Skjemaene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger som dokument bak en rekke anbefalinger. Det fremgår av disse hvordan det til tross for lav eller moderat kvalitet på kunnskapsgrunnlaget i noen tilfeller kunne konkluderes med en sterk anbefaling.

Anbefalinger som ikke er utarbeidet etter denne metoden er forankret i en samlet arbeidsgruppe. Det fremgår hvilke dette gjelder i tekst gjennom at det ikke foreligger et oppsummert kunnskapsgrunnlag. Forskningsgrunnlaget på disse er i de fleste tilfeller sparsomt og omhandles i vurderingen under anbefalingen.

Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med tre måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 63 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder i TSB, kompetansetjenester, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.

Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en arbeidsgruppe fra Helsedirektoratet med lederne av arbeidsgruppene. Gruppen gjennomgikk alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til en betydelig endring både av grunnlagstekst og i noen grad anbefalingene i retningslinjen.

Alle anbefalingene ble til sist GLIA-vurdert (Guideline Implementability Appraisal) av arbeidsgruppen med støtte fra ROP-kompetansetjeneste ved Ragnhild Thoner og Anne Landheim. Vurderingen innebærer gjennomgang av hver enkelt anbefaling for å sikre at disse kan etterleves på en god måte ute i tjenesten.

Vurdering av anbefalinger

Ved hjelp av spørsmål i DECIDE ble det vurdert om anbefalingene skulle være sterke eller svake. Det kan leses av anbefalingene om de er vurdert som sterke eller svake.

Sterk anbefaling

Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot et tiltak bruker vi begrepene «det anbefales ikke».

I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.

Svak anbefaling

Ved svake anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot et tiltak bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».

I en svak anbefaling vil det være uklart om fordelene veier opp for ulempene.

Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.

Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:

  • Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?
  • Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?
  • Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?
  • Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?

Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf.spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata).

Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. Se også kapittel om faglig forsvarlighet.

Begrunnelse for valg av behandlingsmetoder

En rekke metodiske tilnærminger kan ha effekt i behandling. Hvilken metode som er best egnet er påvirket av pasientens tilstand og eventuelle samtidige lidelser. Det er ikke å forvente at alle tjenestesteder behersker alle tilnærmingene. Enkelte behandlingsmetoder står godt alene i rusbehandling, mens andre bør gis i kombinasjon. Eksempler på slike kan være tilnærminger innen kunst- og uttrykksterapi. I denne retningslinjen har vi foreslått et utvalg av metodiske tilnærminger. Disse er ikke sammenlignet, men selvstendig vurdert utfra det kunnskapsgrunnlaget vi har funnet og hvordan klinikere og brukere har vurdert nytten. Det innebærer at valgene som er gjort ikke er uttømmende. I retningslinje for ROP-lidelser kap.7 (helsebiblioteket.no) er det flere aktuelle anbefalinger som bl.a. bruk av LBR (læringsbasert behandling) i kap.7.5.3., stadiebasert behandling i kap.7.5.2 og psykoedukative tiltak i kap. 7.5.4 .

Implementering og revisjon

Implementeringsarbeidet for denne retningslinjen startet høsten 2011 da arbeidet ble igangsatt. Det ble etablert en egen gruppe som jobbet med ekstern forankring i prosessen. Det vil settes i verk egne implementeringstiltak som også vil bli sett i sammenheng med øvrige retningslinjer på området psykisk helse og rus.

Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.

Referanser

Videoforedrag

Prosjektleder Brittelise Bakstad presenterer retningslinjen på ROP-TV, og snakker bl.a. om metodikk, juridiske aspekter, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.

Først publisert: 29. februar 2016 Sist faglig oppdatert: 24. januar 2017