8. Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning
- Pasientenes søvnvansker bør kartlegges. Ansatte bør legge til rette for at pasienten kan følge generelle søvnhygieniske prinsipper: C
- Redusere mengden kaffe, særlig på ettermiddag og kveld
- Ikke innta nikotin nær opp til sengetid
- Unngå store måltider før sengetid
- Unngå hard fysisk trening de siste tre timene før sengetid
- Innarbeide en regelmessig døgnrytme
- Unngå søvn på dagtid, særlig på kvelden
- Stå opp til et fast tidspunkt om morgenen, uansett hvor mye eller lite man har sovet.
- Sikre en behagelig temperatur på soverommet, og unngå lys og støy
- Man bør stå opp dersom man ikke får sove, samt ikke oppholde seg i sengen på dagtid
- Ved legemiddelbehandling av abstinensrelaterte søvnforstyrrelser bør ett av følgende preparat forsøkes først: C
- Trimipramin
- Mianserin/mirtazepin
- Alimemazin
- Quetiapin
- Melatonin
- Hvis pasienten har mangelfull søvn i minst to døgn og bærer klinisk preg av dette, bør det gis zopiklon/zolpidem om kvelden, i inntil tre døgn. C
- Hvis pasienten ikke oppnår søvneffekt ved bruk av zopiklon/zolpidem, bør det gis et søvninduserende benzodiazepin, som nitrazepam, i inntil tre døgn. C
Pasientens søvnvansker bør kartlegges. Søvndagbok kan brukes som hjelpemiddel for å kartlegge hvordan søvnforstyrrelsen påvirker søvnen. Pasientens egne erfaringer med hva som virker i avrusningssituasjonen, både tiltak med og uten legemidler, bør tillegges vesentlig vekt. Se også www.sovno.no.
Kartlegging av søvnvansker hos ruspasienter bør omfatte følgende:
- Er det innsovningen som er vanskelig, eller er det stadige oppvåkninger og vansker med å holde på søvnen?
- Er det tidlig oppvåkning om morgenen?
- Føler pasienten seg utvilt etter en natts søvn?
- Hvilke konsekvenser har søvnvanskene for pasientens fungering på dagtid?
- Gir søvnvanskene pasienten en opplevelse av å være sliten på dagtid, til forskjell fra søvnig?
- Oppstod søvnvanskene under avrusningen eller har de vært til stede også i forkant, mens pasienten ruset seg?
- Har pasienten erfaring med at søvnvanskene har vært til stede også ved tidligere avrusninger?
- Var søvnvanskene til stede også i en alder før pasienten begynte å ruse seg
- Har de vært til stede under tidligere behandlingsopphold, også etter gjennomført avrusning?
- Har søvnvanskene vært utredet tidligere?
- Hvilken behandling har vært prøvd, både med og uten og legemidler?
- Hva tror pasienten selv at søvnvanskene skyldes eller har sammenheng med?
- Hvordan har pasientens døgnrytme vært i perioden før avrusningen?
- Hvilken rolle har søvnvanskene spilt i med tanke på å gjennomføre tidligere avrusninger?
I utgangspunktet bør behandlingen tilpasses årsaken til søvnforstyrrelsen, når denne er utredet og kartlagt. Det henvises til generell faglitteratur for behandling av ulike spesifikke tilstander. Det er sjeldent aktuelt med en grundig utredning av søvnforstyrrelser i forbindelse med en avrusning, men det er allikevel viktig å ta disse forholdene med i vurderingen av pasienten.
Behandling for søvnvansker med legemidler anbefales kun som korttidsterapi. Legemidlene har ofte bivirkninger som døsighet på dagtid, motoriske koordinasjonsproblemer og kognitive forstyrrelser.
Ved legemiddelbehandling av abstinensrelaterte søvnforstyrrelser bør kun ett legemiddel brukes om gangen. Dette for å unngå problematikk knyttet til farmakologiske interaksjoner og for best mulig å kunne vurdere behandlingseffekten av det enkelte legemiddelet. Det er erfaringer med at quetiapin har god effekt ved samtidig uro/«tankekjør».
Anbefalt legemiddelbehandling for søvnvansker ved symptomer på predelir eller delir er beskrevet her. Ved fare for delirutvikling ved alkoholabstinens bør det ikke gis zopiklon.
Beskrivelse av inkluderte studier
Søvnforstyrrelser er vanlig forekommende hos pasienter med rus- og avhengighetslidelser. De opptrer hyppig under avrusningen, både fordi abstinensene i seg selv kan gi søvnproblemer, men også fordi pasienten ikke lenger bruker rusmidlene som selvmedisinering for sine opprinnelige søvnvansker. Det er derfor viktig å foreta en kartlegging av og ha en bred tilnærming til pasientens søvnforstyrrelse.
Søvnproblem defineres som en subjektiv opplevelse av dårlig søvn. Det omfatter vanskeligheter med å falle i søvn, vanskeligheter med å opprettholde søvn samt opplevelse av ikke å være uthvilt etter søvn. Man skiller mellom primær søvnforstyrrelse, der årsaken ikke er en somatisk, psykisk eller rusrelatert sykdom, og sekundær søvnforstyrrelse, som har sin årsak i somatisk, psykisk eller rusrelatert sykdom. Det er grunn til å tro at sekundær søvnforstyrrelse er vanligst forekommende hos pasienter i en avrusningssituasjon. Ved sannsynlig sekundær søvnforstyrrelse er det viktig å identifisere og behandle årsaken til søvnforstyrrelsen.
Søvnforstyrrelsens alvorlighetsgrad vurderes primært ut fra hvilken innvirkning den har på pasientens daglige funksjon og ikke ut fra søvnens varighet.
Mulige årsaker til søvnproblemer :
- Abstinenssymptomer
- Stress-symptomer, opplevelse av mangelfull mestring av egen situasjon
- Søvnapnésyndrom
- Forsinket søvnfase-syndrom, med eller uten tilknytning til ADHD
- Angstlidelser, som PTSD eller panikkangst
- Depresjon
- Mani eller hypomani
- Bivirkninger av ulike legemidler
- Stoffskiftesykdommer
- Kroppslige smertetilstander
- Restless legs
- Hard trening rett før sengetid
- Inntak av koffein like før leggetid
- Forhold i omgivelsene, som støy, soveromstemperatur etc.
De mest brukte sovemedisinene i avrusning har dårlig dokumentert effekt (Kilde: Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). Dette inkluderer antihistaminer, nevroleptika, antidepressiva med sedativ effekt (TCA, mianserin og mirtazepin) og melatonin.
Benzodiazepiner og z–hypnotika har bedre dokumentert effekt, men man bør være mer forsiktig med slike preparater hos pasienter med rus- og avhengighetslidelser.
Hvis pasienten har behov for legemiddelbehandling av angst og uro knyttet til abstinens, bør et av følgende legemidler benyttes: C/D
- Hydroxizin
- Chlorprothixen
- Ved sterk psykisk uro, mistanke om utvikling i retning av psykose, bør olanzapin, quetiapin eller et annet antipsykotikum benyttes
Symptomer på angst og uro bør kartlegges og utredes med tanke på underliggende psykisk lidelse. Allerede diagnostisert psykisk lidelse bør være retningsgivende for hvilken behandling man skal tilby pasienten for opplevelsen av uro og angst, også under avrusning.
Ved angst og uro i forbindelse med alkoholabstinens bør dette kartlegges som del av CIWA-skåringen og behandles i tråd med den. Psykososiale tiltak bør være sentrale i den symptomatiske behandlingen av angst og uro hos pasienter under avrusning.
Beskrivelse av inkluderte studier
Opplevelse av uro og angst er vanlig hos pasienter under avrusning. Årsaken til denne tilstanden er som regel sammensatt. Pasientene har ofte en vanskelig livssituasjon, og fravær av rusmidler gjør at tanker og følelser trer tydeligere frem. Videre har pasientene ofte samtidige psykiske lidelser, der uro og angstfølelse er sentrale symptomer. Ofte hører symptomene sammen med og er en del av et abstinenssyndrom.
Det ligger utenfor denne retningslinjens mandat å gå nærmere inn på kartlegging av slike tilstander. Det henvises til behandling av temaet i Helsedirektoratets «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser».
Sist faglig oppdatert: 13. mai 2016