15. Avrusning fra andre rusmidler og flere rusmidler

Det er vanlig at stimulerende rusmidler inntas flere dager på rad før brukeren slutter og isteden benytter dempende rusmidler (benzodiazepiner, cannabis, alkohol og/eller opioider).

Da det ofte benyttes dempende rusmidler i tillegg til stimulerende rusmidler, kan abstinenssymptomene skyldes blandingen av rusmidler. Ca. 90 prosent av regelmessige brukere av amfetamin som avslutter bruken, opplever abstinenssymptomer (Cantwell 1998, Mancino 2011). Abstinenssymptomene etter regelmessig bruk av amfetamin over tid varer fra 5 dager til over 2 uker. De akutte abstinenssymptomene kan omfatte nedstemthet (dysfori), irritabilitet, tretthet, intense drømmer, økt spising, søvnighet, aggresjon, angst og økt søvnbehov. Symptomene vil oftest avta i løpet av to til fire dager.

McGregor inndeler abstinenssymptomene etter avsluttet metamfetaminbruk i to faser (McGregor 2005). Den første fasen når toppen innen 24 timer etter avsluttet bruk og varer ca. en uke. Symptomene omfatter økt søvn og matinntak, et knippe av depresjonsrelaterte symptomer, samt angst og craving. De neste to ukene kjennetegnes av abstinenssymptomer på et lavere og stabilt nivå. Newton oppsummerer at abstinenssymptomene ved metamfetaminavhengighet varierte i intensitet og varighet, men at de fleste pasientene hadde milde symptomer som ga seg raskt (Newton 2004). Mancino undersøkte endringer i abstinenssymptomer over en 4-ukersperiode for en gruppe metamfetaminavhengige pasienter som ble innlagt til behandling (Mancino 2011). Lineberry redegjør for de medisinske og sosiale konsekvensene av metamfetaminbruk i sin artikkel (Lineberry 2006).

En Cochrane-oppsummering fra 2009 oppsummerer randomiserte, kontrollerte forsøk og kliniske forsøk med farmakologisk og/eller psykososial behandling av abstinenssymptomer for amfetaminbrukere (Shoptaw 2009). Konklusjonen er at ingen legemidler er effektive i behandlingen av amfetaminabstinenser.

GHB er et rusmiddel som benyttes for å oppnå eufori samt stimulerende, dempende og seksuelle effekter. Gamma butyrolakton (GBL) og 1,4 butanediol (BD) er inaktive substanser som omdannes raskt til GHB etter inntak og derfor har samme virkning. GHB forekommer også naturlig i sentralnervesystemet og er antagelig en signalsubstans i hjernen. Det finnes spesifikke reseptorer for GHB i hjernen, men GHB virker også på GABA-reseptorene (Zvosec 2010, Bell 2011). Det er vanlig med hyppige inntak av GHB blant brukerne. Noen inntar stoffet én til to ganger i timen over tid, mens andre kun tar GHB én til to ganger i døgnet.

I lave doseringer gir GHB eufori, og personen føler seg selvsikker med mindre hemninger enn vanlig. Ved høyere doseringer sovner personen. Selv ved lave doseringer vil brukerne bli søvnige og forvirret, og det er kort avstand mellom ønsket virkning og overdosering (smalt terapeutisk vindu). Brukeren blir lett overdosert, med symptomer som nystagmus, aggresjon, hallusinasjoner, inkontinens for urin og kvalme/oppkast.

De vanligste tidlige symptomene på GHB-abstinens er skjelvinger, hallusinasjoner, forhøyet puls og søvnløshet. Uttalt søvnløshet er vanlig blant pasienter med GHB-abstinens og er ofte en årsak til tilbakefall. Abstinenssymptomene varer 5 til 12 dager. Kramper og rhabdomyolyse (en tilstand med blant annet henfall av muskulatur) opptrer sjeldnere. For avhengige pasienter med høyt forbruk er et forløp med fullt utviklet delir ikke uvanlig.

En nylig utgitt metaanalyse av kvalitative/deskriptive studier fra universitetet i Bergen viser at brukere av anabole androgene steroider (AAS) ofte benytter en rekke andre rusmidler og legemidler både før de begynner med og mens de bruker AAS (Sagoe 2015). Nasjonal kompetansetjeneste TSB ved Oslo universitetssykehus har nylig gitt ut en håndbok om kunnskap og veiledning i diagnostikk og behandling av anabole androgene steroider (Wisløff 2015). Forskjellige kartleggingsundersøkelser viser at to til fem prosent av unge menn bruker eller har brukt dopingmidler. Mellom en femdel og en tredel av dem som har forsøkt dopingmidler, er kvinner.

AAS er testosteronderivater med testosteronliknende effekter. Testosteron har en kraftig androgen effekt med stimulering av mannlige kjønnskarakteristika som skjeggvekst, mørk stemme og mannlige kjønnsorganer, i tillegg til å ha en muskeloppbyggende effekt. Testosteronderivatene har i variabel grad androgen og anabol (oppbyggende) effekt. Muskulaturens respons på bruk av AAS avhenger også av genetisk disposisjon. AAS ble utviklet i østblokklandene på 1960-tallet. Produksjonen den gang skjedde under kontrollerte forhold, noe som ikke lenger er tilfelle.

AAS-brukere anvender ofte flere typer AAS samtidig, såkalt «stacking», for å oppnå synergistisk effekt på muskelvekst (Pallesen 2014). AAS tas ofte i sykluser på 4–12 uker og inntas både i tablettform, som depotsprøyter og som depotplaster.

Effekten av AAS er blant annet at hjernen stimuleres slik at det oppnås en ruseffekt med økt velvære, selvsikkerhet og egosentrering. Muskelmassen og styrken øker raskt når AAS kombineres med fysisk aktivitet. Innledningsvis gir bruk av AAS økt kjønnsdrift (libido), men dette reverseres ved langvarig bruk (se under).

Den intense følelsen av velvære øker intensiteten og irritabiliteten, og søvnen forringes. Dette øker risikoen for både voldsbruk og suicidalitet. AAS-bruk fører til økt salt- og væskeansamling i kroppen, som igjen kan medføre forhøyet blodtrykk. AAS er videre levertoksisk, noe som skyldes filtrering i leveren etter opptaket av AAS fra tarmen («first-pass effect»). Sener og senefester styrkes ikke i samme grad som musklene, og brukere får ofte ruptur av sener. Samtidig får brukere stadige betennelser i senefester; benbiter kan løsne og gi kroniske leddsmerter og nedsatt bevegelighet i ledd. Hjertemuskulaturen påvirkes som annen muskulatur, og brukere kan få forstørret hjerte («oksehjerte»). Dette kan disponere for lekkasjer i hjerteklaffene og rytmeforstyrrelser. AAS har negativ effekt på lipid- og kolesterolstoffskiftet og disponerer for avleiringer i blodårene (arteriosklerose) med mulighet for utvikling av angina pectoris (hjertekrampe) og hjerte- og hjerneinfarkt. Inntak av AAS i doser høyere enn kroppens normalproduksjon utkonkurrerer kroppens egenproduksjon av testosteron, noe som kan medføre skrumping av testiklene (atrofi). Overstimulering med testosteron kan gi økt mannlig hårtap. Tendensen til akne/kviser øker også ved bruk av AAS. Den endrede hormonprofilen gir også økt østrogenstimulering med feminisering, som kan resultere i brystutvikling hos menn.

For å dempe ubehaget og bivirkningene benytter en del AAS-brukere kokain/amfetamin for å kunne øke treningsmengder og minske matlyst. Cannabis og/eller benzodiazepiner benyttes ofte for å sikre avslapping og søvn.

Cannabis er etter alkohol det mest brukte rusmiddelet på verdensbasis.

Hos personer som regelmessig benytter cannabis, vil abstinenser oftest opptre når bruken opphører. Abstinensene kommer gradvis fordi tetrahydrocannabinol (THC), et av de virksomme stoffene i cannabis, frigis over tid fra lagre i fettvev. Symptomer på cannabisabstinens omfatter søvnproblemer, livlige drømmer, nattesvette, økt kroppslukt, hodepine, nedsatt appetitt, magekramper, tretthet og hoste. Symptomene omfatter også angst og uro, depresjon, aggresjon og irritabilitet (Hasin 2008, Budney 2003, Budney 2006). Abstinenssymptomene starter oftest en dag eller to etter at bruk av cannabis opphører, er kraftigst dag to til seks og forsvinner i løpet av en til to uker. Symptomer som søvnproblemer og irritabilitet kan fortsette i uker etter at bruken av cannabis har opphørt.

En Cochrane-oppsummering fra 2014 oppsummerte randomiserte, kontrollerte forsøk med legemidler som har vært prøvd i forbindelse med avrusning fra cannabis og behandling av cannabisavhengighet (Marshall 2014). Oppsummeringen konkluderer med at antidepressiva, buprion, buspirone og atomoxine neppe er effektive i behandlingen av cannabisavhengighet. Legemidler som inneholder THC, synes å ha mer effekt, men begrensningen i tilgjengelig dokumentasjon innebærer at behandlingen ansees som å være på forsøksstadiet. Det samme gjelder behandling med gabapentin og N-acetylcystein. En ny artikkel fra Australia beskriver et klinisk forsøk med et cannabisekstrakt (Allsop 2015). Behandlingen reduserte abstinenssymptomene hos cannabisavhengige, men en måned etter avrusningen hadde 69 prosent av pasientene som fikk behandling og de som fikk placebo, begynt å bruke cannabis igjen.

Allsop beskriver utviklingen av Cannabis Withdrawal Scale (CWS), som kan benyttes til å monitorere abstinenssymptomer når en pasient slutter med cannabis (Allsop 2011). Behavior Checklist Diary (BCD) er et annet verktøy som kan være nyttig i avrusningsfasen fra cannabis, og dette benyttes ved Sørlandet sykehus (Budney 2006).

Syntetiske cannabinoider er en stor gruppe rusmidler med cannabisliknende effekt. Rusmidlene selges oftest over internett som lovlige urteblandinger under navn som «spice» og «legal/herbal highs» (Tuv 2012). Et økende antall cannabinoider i ulike blandinger har blitt identifisert de siste årene. De syntetiske cannabinoidene omfatter en rekke forskjellige rusmidler.

De syntetiske cannabinoidene inntas oftest ved røyking, men kan også inhaleres eller spises (inntas peroralt). Kunnskap om kort- og langvarige effekter ved bruk av syntetiske cannabinoider er økende (Macfarlane 2015). Winstock rapporterer fra en internasjonal nettundersøkelse om bruken av cannabis og cannabinoider (Winstock 2013). De syntetiske cannabinoidene gir rusvirkning raskere, og den varer kortere enn ved bruk av cannabis. Over 90 prosent av brukerne foretrekker å bruke cannabis, da cannabis gir flere ønskede og færre negative effekter. Syntetiske cannabinoider er i større grad assosiert med abstinenser og paranoiditet. Cannabinoider synes å kunne presipitere psykose hos sårbare individer, på samme måte som cannabis (Every-Palmer 2011). De syntetiske cannabinoidene er i større grad enn cannabis koplet til akutte overdoseringer, noe som antagelig skyldes den sterke stimuleringen av CB1-reseptorene (Hermanns-Clausen 2013). Bruk av syntetiske cannabinoider har også vært assosiert med akutte nyreskader (Bhanushali 2013, Buser 2014) og hjertekomplikasjoner (Young 2012, Mir 2011).

De vanligste abstinenssymptomene etter bruk av cannabinoider er ifølge en studie fra New Zealand agitasjon, irritabilitet, angst, humørsvingninger og kvalme/oppkast (Macfarlane 2015). I den samme studien beskrives det at diazepam og quetiapin ble benyttet for å dempe abstinenssymptomene. En annen studie anbefaler også disse legemidlene ved abstinenssymptomer forårsaket av syntetiske cannabinoider (Nacca 2013).

Hobbesland foretok en undersøkelse av 564 pasientinnleggelser på seks avrusningsenheter i Sør-Norge løpet av et halvt år i 2004 (Hobbesland 2006). Som mest brukte rusmiddel oppga 28 prosent alkohol, 22 prosent opioider, 15 prosent vanedannende medikamenter, 15 prosent sentralstimulerende medikamenter og 12 prosent cannabis. Totalt oppga 59 prosent av pasientene å ha brukt vanedannende legemidler det siste halve året. 45 prosent hadde brukt cannabis, 41 prosent hadde brukt alkohol, 40 prosent sentralstimulerende midler og 34 prosent opioider. Det var med andre ord mange pasienter som hadde brukt mer enn ett rusmiddel de siste seks månedene. Til sammen utviklet fem prosent av pasientene enten delirium, annen psykose eller hallusinasjoner under forløpet.

De årlige statusrapportene for pasienter i LAR viser hvor stor andel av pasientene som bruker rusmidler ved siden av behandlingen. I statusrapporten for 2013 var det 41 prosent av pasientene som ikke hadde brukt rusmidler siste 4 uker, 12 prosent hadde enkeltepisoder med rusbruk, mens 38 prosent av pasientene i LAR brukte regelmessig rusmidler (Waal 2014). Basert på urinprøvefunn de siste 4 ukene hadde 10 prosent brukt opioider (annet enn LAR-legemiddelet), 33 prosent cannabis, 42 prosent benzodiazepiner og 16 prosent sentralstimulerende rusmidler. 25 prosent hadde fått forskrevet benzodiazepiner. Både bruken av rusmidler og forskrivning av benzodiazepiner viste stor variasjoner mellom helseforetakene. Pasienter i LAR som bruker rusmidler, utgjør en betydelig andel av pasienter som søkes til innleggelse for avrusning.

I den amerikanske retningslinjen for avrusning anbefales det en prioritert rekkefølge når det gjelder hvilke rusmidler pasienten bør avruses fra. Prioriteringen bør basere seg på hvilke rusmidler pasienten har vært avhengig av, og avrusning bør først skje fra de rusmidlene som gir de mest alvorlige abstinenssymptomene. Ut fra denne tankegangen anbefales det først avrusning fra alkohol og vanedannende legemidler, dernest fra opioider.

Kristensen foretok en klinisk undersøkelse av avrusning av pasienter som hadde både opioid- og benzodiazepinavhengighet. Hensikten var å sammenlikne et regime med seks dagers nedtrapping med buporenorfin og 10 dagers valproinsyre med 10 dagers kombinasjon av karbamazepin og klonidin (Kristensen 2006). Resultatene tyder på at kombinasjon av buprenorfin og valproinsyre er et bedre abstinensbehandlingsregime enn kombinasjonen av klonidin og karbamazepin.