KAPITTEL 1. 12
Om antibiotisk infeksjonsprofylakse, definisjon, etiologi, resistens, risikofaktorer, tidspunkt og varighet, valg

Riktig brukt kan antibiotisk infeksjonsprofylakse gi en betydelig reduksjon i infeksjonsfrekvens, mens unødig og feilaktig bruk medfører fare for resistensutvikling og spredning av resistente mikrober i sykehusmiljøet [1-8].
Antibiotisk profylakse kan også redusere forekomsten av infeksjoner som oppstår utenfor operasjonsområdet som for eksempel urinveisinfeksjoner og pneumoni [9].

Frekvensen varierer fra under 1% ved visse rene operasjoner til over 40% ved kontaminert/forurenset vev [1-3]. Den samlede infeksjonsfrekvens (med antibiotisk infeksjonsprofylakse) ligger vanligvis på 2-5% [2]. Infeksjonene medfører økt dødelighet, forlenget liggetid og en betydelig økning i kostnadene for helsevesenet [2,4].

Aseptisk teknikk og perioperative forholdsregler som rengjøring og dekking av pasientens hud, kirurgisk håndvask, preoperativ desinfeksjon og dekontaminering, god kirurgisk teknikk, ventilasjon på operasjonsstuen og postoperativ håndtering av sår og pasient er alle faktorer som antas å være av betydning for å redusere forekomst av infeksjon selv om evidens for effekten av slike tiltak til dels er mangelfull [3,4,10].

Systematisk registrering av postoperative infeksjoner (fhi.no) både under sykehusoppholdet og etter utskrivning er vist å være viktig for reduksjon i forekomsten av postoperative infeksjoner [3,11].

 

Definisjon

Bruk av antibiotika umiddelbart før, under og kort tid etter et operativt inngrep for å forebygge infeksjon ved å redusere bakterieantall i operasjonsfeltet og hindre spredning til blod og vev.

Etiologi

Vanligvis bakterier fra pasientens normalflora, det vil si hudflora ved hudinsisjon og henholdsvis munnflora, tarmflora og annen slimhinneflora ved inngrep i munnhule-svelg, gastrointestinaltraktus og urogenitaltraktus. Eksogen kontaminasjon fra miljø eller andre personer kan også forekomme.

Resistensforhold

Resistensforholdene i Norge og andre skandinaviske land er gunstigere enn vanlig internasjonalt. MRSA er sjeldnere, og "norske" MRSA stammer er ofte følsomme for flere andre antibiotika. Koagulase-negative stafylokokker ved fremmedlegeme-assosierte infeksjoner er imidlertid ofte meticillinresistente. Resistens for ampicillin og aminoglykosider er relativt hyppig hos enterokokker. Multiresistens hos gramnegative intestinale stavbakterier er fortsatt sjelden, men forekomsten er økende [12].

Indikasjon for profylakse

Målrettet profylakse er indisert enten ved inngrep med høy infeksjonsrisiko, eller ved rene inngrep med lavere infeksjonsrisiko for å redusere forekomsten av infeksjoner som har spesielt alvorlige konsekvenser for pasienten (som for eksempel ved implantasjon av fremmedlegemer).

Profylakse anses indisert ved [1,3-8,13-14]:

  1. Kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko > 20%).
  2. Ren/potensieltkontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko ca 10%).
  3. Ved inngrep på immunsupprimerte organtransplanterte pasienter.
  4. Rene kirurgiske inngrep (infeksjonsrisiko <1-5 %) begrenset til operasjoner med alvorlige. konsekvenser ved infeksjon (protesekirurgi, karkirurgi), eller til pasienter med spesielle risikofaktorer, se nedenfor.

Riskofaktorer som øker faren for postoperativ infeksjon [1,2,13,14]:

Prosedyrerelaterte

  • Lang operasjonstid over 2-6 timer (avhengig av prosedyre).
  • Reoperasjon.
  • Stor vevsskade.
  • Fremmedlegemer/implantater.
  • Stort transfusjonsbehov under inngrepet.

Pasientrelaterte

  • ASA gruppe >3 [15,16]
  • Malignitet.
  • Diabetes mellitus - dårlig regulert.
  • For tidlig fødte barn (<37 uke.)
  • Alder over 75 år.
  • Adipositas eller kraftig undervekt.
  • Immunsuppresjon / cytostaticabehandling.
  • Stråleskadet område.
  • Utbredt traumatisk vevsskade.
  • Sirkulasjonsbetinget hypoksi.
  • Pågående infeksjon.

Tidspunkt og varighet av antibiotisk infeksjonsprofylakse

Peroperativ antibiotikaprofylakse er bare effektiv hvis adekvat vevskonsentrasjon er etablert ved operasjonsstart og blir opprettholdt under hele inngrepet [13,14,17-19].

For at det skal oppnås effektive konsentrasjoner av antibiotika i operasjonsfeltet ved operasjonsstart, er det viktig at antibiotika som gis intravenøst, gis i løpet av siste time før start av operasjonen [3,17-21]. Det er derfor viktig og nødvendig å dosere antibiotika med kort halveringstid flere ganger ved langvarige operasjoner, og første dose bør for betalaktamantibiotika tilstrebes gitt i løpet av siste 30 minutter før operasjonen begynner [17]. Betalaktamantibiotika har vanligvis en halveringstid på fra litt under 1 time til 2 timer, og nye antibiotikadoser må da gis med 90-120 minutters intervall - ved langvarige operasjoner maksimalt 4 doser. NB. 2. dose må gis senest 120 min etter infusjonsstart for første dose og ikke 120 min etter operasjonsstart.

Ved bruk av peroral profylakse med tetracycliner og metronidazol må antibiotika gis minst 2 timer før operasjonen. Ved bruk av vankomycin og kinoloner anbefales at antibiotikainfusjonen startes 1-2 timer før operasjonsstart da infusjon skal skje over lengre tid, og ved oppstart siste 15 minutter vil bare en del av dosen bli gitt før operasjonsstart og effekten er da dårligere [22]. Infusjon må også være avsluttet før evt etablering av blodtomhet [20]. Ved operasjoner i blodtomhet gis ny dose når denne oppheves.

Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer kan profylaksen forlenges til maksimalt ett døgn. Profylakse utover 24 timer har ingen tilleggseffekt [3,19,20].

Generelt om valg av antibiotikum

Regimer som tilstreber dekning mot alle potensielle mikrober anbefales ikke blant annet fordi det medfører betydelig økt risiko for resistensutvikling og spredning av resistente mikrober. Det er heller ikke vist at mer bredspektrete regimer nødvendigvis er mer effektive [23]. Det bør derfor velges relativt smalspekrete midler som dekker de hyppigst forekommende mikrober.

Ved inngrep gjennom normal hud velges i Norge vanligvis et penicillin eller 1. - 2.-generasjons cefalosporin. Ved fare for kontaminasjon med tarmflora bør man velge midler som har effekt både mot gramnegative intestinale stavbakterier og anaerober. Antibiotika som det lett utvikles resistens for, bør ikke brukes. Ved nedsatt nyrefunksjon gis full dose initialt,men ved gjentatt dosering kan intervallet mellom dosene økes.

Litteraturgjennomgang

Moderne antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi er basert på at Burke i 1961 [16) i eksperimentelle dyreforsøk viste at effekten var avhengig av en effektiv antibiotikakonsentrasjon ved start av en operasjon når mikrobiell kontaminasjon eventuelt skjer. Senere er det i en rekke randomiserte undersøkelser dokumentert reduksjon i infeksjonsfrekvensen ved mange forskjellige operative inngrep når antibiotikaprofylaksen gis korrekt slik som vist i enkelt studier for eksempel i nevrokirurgi [24] og thoraxkirurgi [25], og i omfattende metaanalyser ved kolrektalkirurgi [26,27], hjertekirurgi [23, 28], hernioplastikk [29], keisersnitt [30], urogenitalkirurgi [31], nevrokirurgi [32], ortopediske operasjoner ved lukkete [39] og åpne frakturer [40] og proteseinplantasjon [41,42], plastikk kirurgi [43]. karkirurgi [10,44] og gynekologisk-obstetrisk kirurgi (45,46). Når det gjelder tidspunkt for profylaksen, har en stor prospektiv undersøkelse bekreftet betydningen av at profylakse gis før operasjonen, at effekten avtar ved forsinket start, og at profylakse gitt 3 timer etter oppstart ikke har effekt [18].

Best effekt av betalaktamantibiotika oppnås ved infusjon/administrasjon de siste 30 min før operasjonsstart [20,21]. Antibiotikakonsentrasjonen i operasjonsfeltet ved operasjonsavslutning kan også være avgjørende [19,33]. Forlenget profylakse utover 24 timer gir ikke ytterligere reduksjon i forekomst av postoperativ infeksjon [20,21]. Det er også vist redusert risiko for infeksjon ved gjentatt dosering under lange operasjoner [17,33], og ved etterundersøkelse er det påvist økt risiko når antibiotikaprofylaksen ikke gis korrekt [4]. For antibiotika som må gis over lengre tid, som vankomycin og fluorokinoloner, er det vesentlig at antibiotikainfusjon starter 1- 2 timer før operasjonen [22].

Risikofaktorer for infeksjon er studert i en rekke undersøkelser [2,3,34-37] Den innbyrdes betydning av ulike risikofaktorer lar seg ofte ikke studere ved randomiserte undersøkelser, og de er oftest identifisert ved observasjonsstudier.

Ved de fleste studier der hudfloraen er viktigste årsak til infeksjoner, er det brukt betalaktamantibiotika. Det er vanskelig å påvise forskjeller mellom de ulike midler da det er utført et begrenset antall sammenliknende studier. Det er heller ikke vist at bredspektrete regimer er mer effektive [39,40]. F. eks. er bruk av vankomycin for dekning mot MRSE ikke vist å redusere infeksjonsfrekvensen ved hjertekirurgi [23]. Ved sammenlikning av betalaktamer med glykopeptider er det ikke påvist bedre effekt av glykopeptider i den totale infeksjonsfrekvens. Ved subgruppeanalyser er det bedre effekt av betalaktamantibiotika overfor de fleste bakterier mens glykopeptidene er bedre overfor MRSA/MRSE. Dette samsvarer med at betalaktamer er mer effektive enn glykopeptider overfor stafylokokker når mikrobene er følsomme. Ved hyppig forekomst av methicillinresistente stafylokokker kan det imidlertid være aktuelt å gi vankomycin i tillegg til et betalaktam [23,38].
Ved risiko for infeksjon med tarmflora, som ved kolorektalkirurgi, er det viktig at profylaksen har effekt både mot aerober og anaerober [26], og det er også holdepunkter for at kombinert luminal og systemisk effekt kan være viktig.

Anbefalingenes styrke

Effekten av antibiotikaprofylakse ved kontaminerte operasjoner og ved implantasjon av fremmedlegemer er godt dokumentert i en rekke undersøkelser, og anbefaling om antibiotikaprofylakse er sterk ved operasjoner hvor det er stor risiko for alvorlige konsekvenser, som f. eks. ved bruk av implantater.

Ved rene operasjoner hvor konsekvensene er mindre alvorlige, oppveier den generelle risiko for resistensutvikling ikke fordelene.

Ved vurdering av ulike profylakseregimer vil anbefalingen være betinget og blant annet avhengig av resistensforholdene på det aktuelle sykehus.

Referanser

 

  1. SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
  2. Anderson DJ, Sexton DJ: Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. UpToDate version 20.0. Oppdatert 15. juni 2012 (Web: sist aksessert 17.06.2013).
  3. Anderson DJ, Sexton DJ: Overview of control measures to prevent surgical site infection. UpToDate version 20. Oppdatert 14. desember 2012 (Web: sist aksessert 17.06.2013).
  4. Casey AL, Elliot TSJ: Progress in the prevention of surgical site infection. Curr Opin Infect Dis 2009; 22:370-5.
  5. Swedish–Norwegian consensus group: Antibiotic Prophylaxis in Surgery: Summary of a Swedish–Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998;30:547–57.
  6. Statens Legemiddelkontroll. Terapianbefaling: Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Nytt om legemidler 1999:22, suppl. 22, 1-31.
  7. Legemiddelkomitéen ved St. Olavs Hospital, Mai 2009: Veiledning i antibiotikabruk. Kapittel 1. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi p.4-11. (Web: sist aksessert 17.06.2013).
  8. Helse Nord RHF, 2009: Retningslinjer for antibiotikabruk ved helseforetakene i Helse Nord RHF, p. 77-80 Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. (Web: sist aksessert 17.06.2013).
  9. Woodfield JC, Beshay N, van Rij AM: A meta-analysis of randomized, controlled trials assessing the prophylactic use of cefriaxone. A study of wound, chest and urinary infections. World J Surg 2009; 33: 2538-50.
  10. Stewart AH, Eyers PS, Earnshaw JJ. Prevention of infection in arterial reconstruction (Review). 22-9-2010. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003073. DOI: 10.1002/14651858.CD003073.pub2., John Wiley & Sons, Ltd.
  11. Haley RW, Culver DH, White JW & al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.
  12. NORM/NORM-VET 2010. Usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway. Tromsø/Oslo 2011.
  13. Bruun JN: Antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep. Tidskr Nor Lægeforen 1974; 94: 741-5.
  14. Woodfield JC, Beshay NMY, Pettigrew RA, Plank LD, van Ru AM: American society of anesthesiologists classification of physical status as a predictor of wound infection. ANZ J Surg 2007; 77: 738-41.
  15. http://my.clevelandclinic.org/services/anesthesia/hic_asa_physical_classification_system.aspx: Review 8/6/2010. (Web: sist aksessert 17.06.2013).
  16. Burke JF: The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961;50: 161-8.
  17. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC & al.: Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: Results from the trial to reduce antimicrobial prophylaxis errors. Ann Surg 2009; 250: 10-6.
  18. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281.
  19. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GK, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:3026.
  20. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg 2005; 140:174.
  21. Dellinger EP. Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation. Clin Infect Dis 2007; 44:928.
  22. Garey KW, Dao T, Chen H, et al. Timing of vancomycin prophylaxis for cardiac surgery patients and the risk of surgical site infections. J Antimicrob Chemother 2006; 58:645.
  23. Bolon MK, Morlote M, Weber SG, et al. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38:1357-63.
  24. Young RF, Lawner PM. Perioperative antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative neurosurgical infections. A randomized clinical trial. J Neurosurg 1987; 66:701.
  25. Aznar R, Mateu M, Miró JM, et al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5:515.
  26. Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2009.
  27. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998;85:1232-41.
  28. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590.
  29. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-García J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD003769.
  30. Smaill FM, Gyte GML Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 1
  31. Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transurethral prostatic resection: a meta-analysis. J Urol 2002; 167:571.
  32. Barker FG 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51:391.
  33. Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerg Infect Dis 2001; 7:828.
  34. Woodfield JC, Beshay NM, Pettigrew RA, Plank LD, van Rij AM. American Society of Anesthesiologists classification of physical status as a predictor of wound infection. ANZ J Surg. 2007 Sep;77(9):738-41.
  35. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27:97.
  36. Campbell DA Jr, Henderson WG, Englesbe MJ, Hall BL, O'Reilly M, Bratzler D, Dellinger EP, Neumayer L, Bass BL, Hutter MM, Schwartz J, Ko C, Itani K, Steinberg SM, Siperstein A, Sawyer RG, Turner DJ, Khuri SF. Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood transfusion--results of the first American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initiative. J Am Coll Surg. 2008 Dec;207(6):810-20. Epub 2008 Oct 10.
  37. Russo PL, Spelman DW. A new surgical-site infection risk index using risk factors identified by multivariate analysis for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jul;23(7):372-6.
  38. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett 2009; 7:47.
  39. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2001
  40. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003764. DOI: 10.1002/14651858. CD003764.pub2.
  41. AlBuhairan B, Hind D, Hutchinson A. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2008; 90:915-9.
  42. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2003;74:644-51. HudTumorkir:
  43. Bencini PL, Galimberti M, Signorini M, Crosti C. Antibiotic prophylaxis of wound infections in skin surgery. Arch Dermatol 1991;127:1357-60.
  44. Vardakas KZ, Soteriades ES, Chrysanthopoulou SA, Papagelopoulos PJ, Falagas ME. Perioperative anti-infective prophylaxis with teicoplanin compared to cephalosporins in orthopaedic and vascular surgery involving prosthetic material. Clin Microbiol Infect 2005;11:775-7.
  45. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113:675.
  46. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018