4. Avslutning og videre oppfølging

Pakkeforløpet avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende og lokal BUP/DPS eller annen enhet. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans, bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten registreres.

Hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.

Før avslutning av pakkeforløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Sammen med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, avklares forventninger og perioden etter avslutning av pakkeforløpet forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.

Når behandlingen for tvangslidelsen (OCD) avsluttes, er det lokal BUP/DPS eller annen enhet som har ansvaret for ev. videre oppfølging av pasienten. Etter fullført behandling for tvangslidelse (OCD), bør pasient og ev. pårørende og behandlere vurdere om det er behov for videre behandling i psykisk helsevern eller om helsehjelpen skal avsluttes.

Det bør foreligge samarbeidsrutiner mellom lokal BUP/DPS eller andre enheter og OCD-team om avklaring av behandlingsansvar og registrering i elektronisk pasientjournal (EPJ).

Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i
  lokal BUP/DPS eller annen enhet eller i kommunen.
• Pasienten har en egnet bolig og trygg økonomisk situasjon.
• Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak.
• Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende, kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i
  psykisk helsevern.
• Lokal BUP/DPS eller annen enhet eller kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsrisikovurderinger/voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.

Kontaktperson/forløpskoordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern.

Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

I avsluttende samtale skal tilbakemelding fra pasient og/eller foreldre, ev. pårørende om hvordan de har opplevd tilbudet de har fått gjennomgås. Behandler, og ev. andre som har vært involvert i utredning og behandling, deltar sammen med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende.

Det bør utarbeides en epikrise etter avsluttet pakkeforløp for tvangslidelse (OCD).

Det skal også utarbeides en plan for å legge til rette slik at pasienten kan overføre det han/hun har lært gjennom behandlingen, i tiden etter. Planen bør også omhandlet hvordan han/hun kan gjenkjenne og håndtere tilbakefall.

I tillegg bør bl.a. følgende gjennomgås og inngå i epikrisen:

• Plan for videre tiltak og ansvar for dem, inkludert ivaretakelse av somatisk helse
• Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
• Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
• Oppdatert legemiddelliste
• Eventuelt sykemelding
• Risikovurdering der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak

Pasienten bør tilbys oppfølging 3 og 12 måneder etter avsluttet behandling. Oppfølgingen innebærer en evaluering av behandlingseffekten etter avsluttet pakkeforløp for tvangslidelse (OCD).

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør få kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner (se oversikt på helsenorge.no).

Pakkeforløpet bør ikke avsluttes før det er sendt epikrise til henviser og fastlege. Hvis fastlege ikke er henviser, sendes epikrise både til henviser og fastlege.

Se Tiltakspakke for trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part (pasientsikkerhetsprogrammet.no).

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av dette pakkeforløpet.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07UV - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) – Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført,slik den er beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i pakkeforløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07E - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Evalueringspunkt

Feedbackverktøy:

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen (f. eks. KOR). Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres mot slutten av pakkeforløpet. Dette registreres kun en gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D07UF - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Utført aktivitet - Brukt feedbackverktøy

Avslutning av pakkeforløpet ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:

Pakkeforløp for utredning og behandling av tvangslidelse kan avsluttes på flere måter:

• Avslutning av gjennomført pakkeforløp. Registrering av kode for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i psykisk helsevern eller når behandlingen i psykisk helsevern er gjennomført etter planen.
• Rett til helsehjelp ikke innvilget. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for rett til helsehjelp ikke innvilget registreres på den dato vurderingen blir gjort.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre pakkeforløpet der. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens og/eller foreldrenes eget ønske, skal dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter at pasienten ikke har møtt til flere avtalte timer skal denne koden benyttes. Koden skal ikke benyttes før anbefalinger som står beskrevet under «Avbrudd i behandling» er gjennomført.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være dødsfall.
• Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt pakkeforløp skjer.

Kodene P og M skal brukes når pakkeforløpet avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D07XG - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av gjennomført pakkeforløp
• D07XP - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D07XM - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt
• D07XA - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av andre årsaker
• D07XR - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
• D07XO - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp
• D07XN - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus

Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden  XG - Avslutning av gjennomført pakkeforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D07HP - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D07HT - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
• D07HS - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D07HK - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D07HA - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D07HI - Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging